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Actuación en una inversión uterina. Estudio de un caso

Ocasionalmente, la contracción del anillo cervical puede impedir la reposición del útero mediante técnicas manuales, a pesar del uso de relajantes uterinos. En estos casos sería necesario recurrir a procedimientos quirúrgicos como la técnica Huntington, que consiste en una fuerte tracción de los ligamentos redondos para restaurar el útero a su posición normal; la técnica Haultain, en la que se realiza una incisión en el rodete posterior del anillo cervical, se repone el útero introduciendo el dedo por la incisión y haciendo presión sobre el útero y se repara el anillo; o la técnica Spinelli, que se practica por vía vaginal y consiste en practicar una colpohisterotomía en la cara anterior del anillo de constricción, se repone el útero y luego se cierra por planos el útero y el peritoneo 5,6. El abordaje quirúrgico es excepcional, y debe realizarse en aquellos casos en los que fracasen las técnicas de reposición manual.

Referente a la extracción o no de la placenta algunos autores defienden que la separación fuera de la cavidad uterina agrava la hemorragia y, por consiguiente, el shock hipovolémico y favorece la infección materna, por lo que recomiendan su extracción solo cuando no se consiga reponer el útero en la primera tentativa, o cuando la placenta esté parcialmente desprendida. Para otros, la extracción fuera de la cavidad facilita la reposición uterina al disminuir el volumen de la masa 6.

A continuación se presenta un caso clínico de inversión uterina completa grado IV y su manejo con resultado exitoso.

CASO CLÍNICO

Mujer de 30 años, primigesta, sin antecedentes médicos personales de interés. No presenta alergias farmacológicas conocidas. A lo largo de la gestación presentó varios episodios patológicos: en la semana 22+1 se realizó cerclaje cervical exitoso tras detectarse, en una visita rutinaria de control de la gestación mediante ecografía, un acortamiento cervical; tras la prueba de O’ Sullivan en el segundo trimestre fue diagnosticada de Diabetes Gestacional No Insulino-dependiente, que se controló el resto de la gestación mediante dieta diabética; y, en la semana 33+6, se decidió ingreso hospitalario por Síndrome de Hellp, tras un hallazgo por parte de la matrona de Atención Primaria de tensiones arteriales de 180/113, 174/81, 165/100, un aumento de 6 kg en 3 semanas, proteinuria y edemas moderados. Permaneció ingresada en planta con tensiones estables bajo perfusión intravenosa de Labetalol, glucemias estables, sin alteraciones hepáticas y con anemia y trombocitopenia leve, siendo valorada conjuntamente por Obstetricia, Endocrinología y Hematología. En previsión a un posible parto prematuro se administraron corticoides para maduración pulmonar fetal.

Estando todavía ingresada, a la semana 34+4 comenzó con dinámica uterina y se inició trabajo de parto. Se retiró cerclaje y se dejó evolucionar espontáneamente.

Evolucionó un trabajo de parto sin complicaciones (2 horas), con anestesia epidural. El parto se desarrolló sin incidencias verificándose una mujer de 2.209 gr y con Apgar 9-10. Pasados 30 minutos desde el nacimiento, y comprobando previamente que la placenta estaba desprendida mediante el Signo de Kustner, se solicitó a la mujer que realizara un pujo para ayudar al alumbramiento. Mientras lo realizaba, la mujer refirió un intenso dolor en hemiabdomen inferior, apareciendo la placenta en introito vaginal seguida de una masa dura y objetivándose una metrorragia moderada.

A la palpación abdominal no se tocó fondo uterino y, al sospechar de inversión uterina, se avisó al anestesista y al ginecólogo, siendo este último quien confirmó diagnóstico. El ginecólogo despegó la placenta, ya que estaba parcialmente desprendida y repuso el útero exitosamente, tras varias tentativas, mediante la técnica de Harris y bajo sedación de la paciente. La matrona administró relajantes uterinos, comenzó perfusión de expansores del plasma -debido al compromiso hemodinámico progresivo-, extrajo pruebas cruzadas y puso una sonda vesical a la paciente.

Una vez repuesto el útero se realizó legrado con cucharas de Pinard extrayendo restos placentarios de manera ecoguiada. A continuación se colocó un taponamiento vaginal y se mantuvo la sonda vesical para favorecer la formación del globo de seguridad y prevenir la recurrencia; se administraron uterotónicos por vía rectal y se inició la administración con oxitócicos intravenosos, que se mantuvo durante las siguientes 12 horas.

La paciente fue trasladada a la sala de despertar para el control del puerperio inmediato. Este control consistió, durante 3 horas que transcurrieron con normalidad, en la valoración de las constantes vitales cada 15 minutos, así como del sangrado y del globo de seguridad.

La paciente regresó a la planta y estuvo ingresada durante 72 horas más, en los que requirió transfusión de hemoderivados y tratamiento antihipertensivo, hasta normalizar las cifras de hemoglobina así como de tensión arterial, tras lo que fue dada de alta con control ambulatorio por parte de su matrona y de su médico, ambos en Atención Primaria.

DISCUSIÓN

La inversión uterina puerperal es un cuadro obstétrico que requiere un rápido diagnóstico y un manejo adecuado para prevenir complicaciones. Dado que se trata de un cuadro infrecuente, es necesario estar vigilante ante su posible aparición en todos los casos, sin excepción ninguna.

En el caso clínico que se presenta, la paciente manifestó dolor, compromiso hemodinámico y útero invertido protruyendo por vagina, lo que llevó a realizar un diagnóstico certero de inversión uterina completa grado IV 1,2,6. Se despegó manualmente la placenta que se encontraba parcialmente desprendida y se inició soporte hemodinámico intensivo, tal y como se menciona en la literatura 1,2,5-8, dado la cuantía de la hemorragia. Además, se administraron relajantes uterinos así como sedación a la paciente para poder reposicionar el fondo uterino mediante técnica de Harris 1,2.

A pesar de que la inversión uterina es un cuadro clínico raro, es importante reconocerlo a tiempo y contar con un equipo profesional multidisciplinario para su  correcto tratamiento, requiriendo tanto el manejo obstétrico como el de anestesia. Como se ha observado en este caso, la importancia de la matrona es vital tanto en el diagnóstico precoz como en el mantenimiento del estado de la mujer mientras se resuelve el problema.

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