Inicio > Ginecología y Obstetricia > Laparotomía y cirugía ginecológica. Complicaciones transoperatorias y patología quirúrgica asociada > Página 4

Laparotomía y cirugía ginecológica. Complicaciones transoperatorias y patología quirúrgica asociada

las incisiones se amplían mucho, recordemos el empleo de puntos de seguridad (totales o subtotales).

También puede aumentarse el campo quirúrgico desinsertando uno o ambos músculos rectos de su fijación sobre el pubis esto amplía el campo lateralmente o seccionando uno o ambos rectos en forma transversal en la parte media o superior; para evitar que se retraigan pueden fijarse a la aponeurosis. Esta sección la consideramos como último recurso.

Cierre del peritoneo

Antes del cierre de la pared abdominal se debe restituir la mesa a la posición horizontal, retirar los paños de campo colocados y realizar el conteo de todas las compresas utilizadas. Además se procederá a ordenar las asas intestinales y cubrirlas con el epiplón mayor.

El cierre del peritoneo en el hemiabdomen inferior se efectuará del ombligo hacia abajo, salvo cuando se prolonga la incisión perineal hasta el borde vesical y muy profundamente en la pelvis, lo que dificultaría el cierre final de esa zona.

Al cerrar el peritoneo debemos cuidar una serie de detalles importantes:

  1. No incluir en la sutura un asa intestinal ni el epiplón.
  2. Emplear preferiblemente sutura continua (surget) no imbricada para no provocar más anoxia hística.
  3. Levantar los bordes peritoneales con pinzas sin dientes (Kelly). Estas deben colocarse de  forma tal que solo tomen el peritoneo con el extremo distal para dañar la menor cantidad de tejido. Con solo tres pinzas colocadas una a cada lado y otra en el ángulo inferior, puede realizarse el cierre.
  4. Suturar el ángulo superior traccionando de las pinzas laterales a la vez que se levanta la pared abdominal con los separadores o una pinza de Kocher aplicada en la aponeurosis. Debe comenzarse a suturar ligeramente por encima del  ángulo.
  5. Realizar la sutura borde a borde o seroserosa. Para esta última se evierten  los bordes y se aproximan, directamente con los puntos, las superficies internas del peritoneo.
  6. El ayudante separará los bordes tomados para que el cirujano observe el contenido abdominal y después los aproximará para que este dé punto.
  7. En los casos de distensión abdominal, insistir con los anestesistas en la relajación de la pared. Si es necesario se rechazan las asas con separadores especiales (zapato), con un Deaver invertido o con una valva vaginal larga también  invertida. Otro recurso en introducir en el abdomen una compresa sostenida por una pinza de anillas y que se va retirando a medida que se progrese en la sutura.
  8. Extremar las medidas en la porción inferior, donde no debe tomarse tejido grueso, pues podría ser atravesada la vejiga.
  9. Concluido el cierre del peritoneo puede continuarse, con el mismo surget, el cierre de la fascia preperitoneal, que estará completo cuando queda oculta toda la grasa preperitoneal.

Antes de dar el último punto al peritoneo, es recomendable comprimir el abdomen para que salga en aire que pueda quedar en su interior, y de esa forma disminuir las molestias posoperatorias.

Cierre del plano muscular

Contrariamente con lo que algunos plantean, el plano muscular debe ser suturado con meticulosidad, pues al quedar bien cerrado se aumenta la seguridad de la pared.

  1. Utilizar aguja sin filo y preferiblemente atraumáticas.
  2. No apretar ni fruncir los puntos, pues la isquemia necrosa el músculo y complica el posoperatorio.
  3. Emplear sutura absorbible, aunque nunca en exceso, pues la reabsorción es lenta.
  4. No seccionar los músculos, sino repararlos. Cuando sea necesario hacerlo se buscará, siempre que sea posible, la aponeurosis de inserción para cortarlos a ese nivel.

Cierre de la aponeurosis

Por su importancia en la seguridad de la herida, la aponeurosis, fascia que constituye el plano más resistente del abdomen debe ser suturada con todo cuidado y con una sutura resistente y de lenta reabsorción o no absorbible.

Tampoco se recomienda las suturas continuas, pues su ruptura implicaría la apertura completa de la aponeurosis, lo que en muchos casos puede terminar en una eventración con evisceración, accidente generalmente fatal por las graves infecciones que pueden adquirirse.

Cuando la aponeurosis, por la zona en que ha sido abierta, tiene un plano fibroso y uno muscular, debe suturarse por separado. No recomendamos el uso de suturas no reabsorbibles en el plano muscular.

En la zona periumbilical, donde se funden los planos de la pared, pueden suturarse todos en un solo plano como si fuera la aponeurosis de otra área.

Drenaje de la cavidad abdominal

Salvo en las infecciones, consideramos que el drenaje de la cavidad abdominal es de empleo excepcional.

En ginecología la hemostasia es fundamental, y generalmente cuando no se logra una completa hemostasia se produce un hematoma que lleva a un absceso en muchos casos.

En la pared abdominal se impone una buena hemostasia; nunca se justifican los drenajes aquí.

Aún en los casos de sepsis, el drenaje no es obligatorio. Cuando todo el tejido infectado es resecable y se administran dosis suficientes de antibióticos, muchas veces preferimos no dejar drenajes. En cambio, se imponen cuando quede tejido infectado, con esfacelos, o cuando la infección esté generalizada por el abdomen.

Los drenajes de la cavidad abdominal pueden ser: de goma (pen-rose), tubulares (sondas), o tubulares con aspiración al vacío.

Cuando se emplean drenajes se recomienda:

  1. Ubicarlos en el lugar más declive.
  2. No exteriorizarlos por la herida quirúrgica, pues hacerlo implicaría el cierre incompleto de esta. Si hay infección, aumentan las posibilidades de contaminación y dehiscencia.
  3. Dejar más de un drenaje.
  4. Fijarlos adecuadamente  para evitar que asciendan y sea imposible retirarlos.

Incisión paramedia

Esta incisión difiere poco de la media. Se realiza generalmente hacia el lado izquierdo y a unos 2 cm de la línea media. Con esto se logra seccionar la aponeurosis en el centro de la vaina del recto anterior de ese lado, decolar el músculo en la línea media y penetrar por detrás de él al peritoneo.

Al separar el músculo se debe cuidar de no dañar los vasos epigástricos que corren en su pared posterior. La incisión del peritoneo se hace como en las otras laparotomías. A la hora del cierre, el músculo debe ser fijado de nuevo a la línea alba, preferiblemente en sus inserciones tendinosas.

La ventaja de la incisión paramedia radica en que al cierre de los distintos planos, la línea de sutura no está al mismo nivel, por lo cual los riesgos de dehiscencia completa de la herida disminuyen.

La incisión paramedia, al igual que la media, no daña la irrigación ni la inervación de ningún músculo, por lo cual puede prolongarse todo lo necesario por encima del ombligo. La más recomendada por muchos cirujanos.