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Laparotomía y cirugía ginecológica. Complicaciones transoperatorias y patología quirúrgica asociada

  1. incisión transversal abdominal inferior, y pueden estar comprometidos por síndromes de atrapamiento nervioso después de estas incisiones.
  2. El soporte de los órganos pelvianos proviene de la acción combinada de los músculos elevadores del ano, que cierran el hiato genital y suministran un plano de sostén sobre el que pueden descansar los órganos, y de la inserción de la vagina y el útero en las paredes laterales de la pelvis.
  3. Los vasos ilíacos internos irrigan los órganos pelvianos, la pared de la pelvis y región glútea. La complejidad de estas múltiples varía entre los distintos individuos, pero la característica clave son las múltiples zonas de circulación  colateral que entran en juego inmediatamente después de la ligadura de la arteria ilíaca interna, de manera que la irrigación  de los órganos pelvianos tiene menor presión diferencial pero sigue teniendo flujo aún después de la ligadura.
  4.  La irrigación del aparato genital femenino es una arcada que comienza en la parte superior, con el aporte de los vasos ováricos, la irrigación lateral por los vasos uterinos y la irrigación distal por la arteria vaginal. Hay una arteria anastomótica que recorre toda la longitud del tracto genital. Por esta razón, la ligadura de una sola de estas arterias no disminuye el flujo al útero (4).

Utilidades para laparotomía exploratoria

1. Dolor abdominal agudo.

2. Estadiaje de patología oncológica.

3. Liberación de adherencias.

4. Ablación de endometriosis.

5. Aspiración de quistes ováricos.

6. Dolor pélvico crónico.

7. Dismenorrea en adolescente.

8. Diagnóstico y seguimiento de la endometriosis.

9. Second Look: Reintervención de cáncer para pronóstico y tratamiento (5).

COMPLICACIONES

La tasa de mortalidad operatoria en las intervenciones ginecológicas es baja, inferior al 1%. Un estudio retrospectivo de 1,45 millones de pacientes halló una mortalidad del 0,2% en los primeros 3 días de ingreso (5,1% en pacientes oncológicos versus 0,1% en pacientes sin cáncer).

La tasa de complicaciones asociadas a la cirugía varía entre el 0,2 y el 26%. Las complicaciones más frecuentes de la cirugía ginecológica están relacionadas con el daño visceral (vejiga, recto, uréteres) y de los grandes vasos pélvicos. Son más frecuentes en la cirugía oncológica o cuando la anatomía está distorsionada debido a infección o a endometriosis. El factor más importante que determina el éxito de su tratamiento, es el reconocimiento precoz de las complicaciones. Por ello, es tan importante la observación sistemática y cuidadosa del post-operatorio, particularmente: pulso, presión sanguínea, función respiratoria, temperatura, diuresis, hemograma, etc.

Harris publicó la evolución histórica de las complicaciones asociadas a la histerectomía describiendo una disminución en la tasa de trasfusiones, la de infecciones del tracto urinario y un incremento en la tasa de lesiones vesicales. Asimismo, ha identificado cuatro factores asociados con una mayor tasa de complicaciones: edad, enfermedad médica preexistente, obesidad y cáncer (6).

La exposición quirúrgica adecuada, la técnica quirúrgica meticulosa, y la experiencia quirúrgica son factores para prevenir la lesión de órganos circundantes durante la cirugía ginecológica. Sin embargo, estas complicaciones pueden presentarse sobre todo en casos de anatomía distorsionada, o cuando el campo quirúrgico se oscurece por adherencias, sangre o diseminación tumoral.

Estas lesiones son infrecuentes en la cirugía ginecológica para trastornos benignos, la incidencia relacionada con todas las histerectomías está en un intervalo de 0.03 a 6%. Los índices de lesión aumentan en operaciones para prolapsos de órganos pélvicos e incontinencias.

En particular, hay reportes de incidencias de obstrucción o lesión de hasta 11% durante la cirugía reconstructiva por prolapso de órgano pélvico. Otros factores de riesgo incluyen distorsión anatómica por neoplasia maligna; cirugía previa, útero crecido, o adherencias por endometriosis o por enfermedad pélvica inflamatoria.

La lesión ureteral puede incluir sección u obstrucción después de ligadura o aplastamiento con pinza. Además el traumatismo a su cubierta externa con interrupción ulterior del aporte sanguíneo ureteral afecta su viabilidad. Aunque el uréter puede lesionarse durante varios procedimientos, varias operaciones tienen puntos críticos en los que el uréter corre un mayor riesgo. Por ejemplo, hay mayor riesgo durante la colocación de pinzas en las arterias uterinas o la sutura del manguito vaginal durante la histerectomía; la ligadura del ligamento infundibulopélvico la extirpación de los anexos; la sutura del fondo de saco de Douglas o de los ligamentos uterosacros durante la culdoplastia, y la colocación de material de sutura durante la colposuspensión.

Lo ideal es que estas lesiones se descubran durante el procedimiento porque las que se reparan al momento de la operación original conlleva una mejor reparación y menor morbilidad. La lesión puede ser visible o identificarse mediante cistoscopia. La detección por este método se facilita con la administración intravenosa de una ampolleta de indigotindisulfonato sódico. Este pigmento tiñe de azul la orina y mejora la identificación del paso de orina a través de los orificios uretrales.  Hasta 90% de las lesiones ureterales insospechadas y 85% de las lesiones vesicales insospechadas puede identificarse mediante cistoscopia. Sin embargo, un acodamiento parcial del uréter puede pasar desapercibido con este procedimiento. Por lo tanto, no puede confiarse en la cistoscopia como única herramienta diagnóstica de lesión ureteral. Otra opción es usar un cateterismo ureteral transoperatorio y la urografía intravenosa para aislar las lesiones.

Una vez descubiertas, las lesiones pueden corregirse con una férula, anastomosis terminoterminal o ureteroneocistostomía.

Debe ser un cirujano con experiencia en estos procedimientos el que los realice. Sin embargo, muchas lesiones no se sospechan y se diagnostican después de la operación. La paciente puede quejarse de dolor en el flanco, fiebre e hipersensibilidad en el ángulo costovertebral. Es posible descubrir una fístula ureterovaginal, ileo, peritonitis urinaria y pielonefritis.

Para aumentar la detección temprana, se ha sugerido un uso más difundido de la cistoscopia transoperatoria. No obstante, la lesión de las vías urinarias durante la mayoría de los procedimientos ginecológicos es infrecuente y la cistoscopia puede reservarse para casos con mayor riesgo de lesión ureteral.

VEJIGA

La lesión vesical es más frecuente que el daño al uréter durante la cirugía ginecológica; incluye perforación por suturas o laceración. Ocurre más a menudo durante procedimientos uroginecológicos e histerectomía. En particular, la lesión vesical complica 1 a 2% de las histerectomías y se presenta más a