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Laparotomía exploradora para localización de asa desfuncionalizada en derivaciones biliodigestivas complicadas con estenosis y colocación de prótesis biliar a través de abordaje transyeyunal con posterior confección de asa de Hutson Russell

dilatación endoscópica y otro una fístula del asa Hutson Russell de rápida solución con terapia médica. (8)

En la última publicación del Johns Hopkins, cuatro de siete fístulas anastomóticas requirieron intervenciones percutáneas. Dos casos de HYA que presentaron fístula biliar postoperatoria tuvieron estenosis más adelante y debieron ser dilatados por vía endoscópica a través de asa de Hutson Russell con buen resultado. Tuvieron como complicación de esta técnica una fístula del asa que fue de rápida resolución. Su empleo les evitó nuevas cirugías cuyo pronóstico se hace más incierto con cada reintervención. El asa se deja cerrada en el tejido celular y sólo fue abierta en los 2 casos en que hubo intervención endoscópica, en los restantes pasó inadvertida y no es percibida por el paciente, lo que es una ventaja sobre el uso de drenajes intrahepáticos que se dejan largo tiempo en todos los pacientes y puede influir en la mala percepción de calidad de vida en pacientes con reparaciones exitosas de vía biliar. (8)

El uso del asa de Hutson Russell se ha descrito previamente en Chile. Esta técnica es de fácil ejecución, no prolonga el tiempo operatorio y permite la revisión e instrumentación endoscópica de la anastomosis en forma repetida y ambulatoria. (8)

En lesiones mayores diagnosticadas en el postoperatorio, se recomienda la cirugía con HYA, utilizando para ésta, el asa de Hutson Russell que permite el manejo endoscópico percutáneo posterior en los casos que lo requieran, sin necesidad de una nueva cirugía derivativa. (8)

Por lo anteriormente descrito se propone como objetivo general del presente trabajo de investigación: Evaluar la laparotomía exploradora para la localización de asa desfuncionalizada en derivaciones biliodigestivas complicadas con estenosis y posterior colocación de prótesis biliar a través de abordaje transyeyunal con confección de asa de Hutson Russell. Servicio de Cirugía General, IVSS Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Enero 2012 – junio 2014 como nueva alternativa terapéutica.

De igual forma se establecieron como objetivos específicos de la investigación: Caracterizar a los pacientes incluidos en la muestra en cuanto a la edad, sexo, patología inicial, intervención quirúrgica inicial y complicaciones derivadas de la misma. Identificar la intervención quirúrgica reparadora de las estenosis biliodigestiva y sus complicaciones posteriores para la definición de la localización de asa desfuncionalizada y posterior colocación de prótesis biliar a emplear. Describir las complicaciones en el post operatorio luego de la aplicación de la técnica y la resolución posterior por presencia de estas complicaciones así como la necesidad de reintervenciones.

En vista del constante ingreso al centro hospitalario Dr. Ángel Larralde de Bárbula, específicamente en el servicio de cirugía, de pacientes con cuadros de ictericia obstructiva y haciendo particular énfasis en aquellos que cursan con esta patología, pero que previamente han sido sometidos a derivaciones biliares o digestivas con fallas de tratamiento quirúrgico y que por las mismas, imposibilitan el tratamiento endoscópico anterógrado, se presenta la necesidad de recurrir a otra modalidad terapéutica.

Es de vital importancia encontrar un método que tenga aplicación clínica difundida, que permita un tratamiento, económico, rápido, sencillo, poco engorroso, reproducible y universalmente aceptado. Basado en los principios del asa de Hutson Russell (solamente al considerar un asa yeyunal desfuncionalizada como vía de acceso endoscópico a la vía biliar) y por lo anteriormente expuesto se justifica implementar la laparotomía exploradora para localizar asa desfuncionalizada en derivaciones biliodigestivas complicadas con estenosis como una vía de acceso al árbol biliar y complementaria a las alternativas de procedimientos terapéuticos existentes, para así permitir la posterior colocación de prótesis biliar, y la confección del asa de Hutson Rusell, así como valorar el uso de esta última de forma rutinaria en caso de complicaciones.

Las principales ventajas de este procedimiento respecto al anterógrado y a las re – anastomosis son el acceso sencillo a los conductos hepáticos, tanto derechos como izquierdos, el menor riesgo de complicaciones y la menor severidad de éstas, y la posibilidad de realizar el seguimiento de los drenajes de forma ambulatoria en un futuro. Por otra parte surge la necesidad de crear una unidad gastro quirúrgica en este centro, ambas especialidades altamente vinculadas y permitiendo el entrenamiento de su personal para posteriores generaciones.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio de tipo observacional descriptivo, pues se especificaron propiedades, características y rasgos importantes de cualquier hecho o fenómeno, lo que incluye la descripción, registro, análisis e interpretación de la naturaleza actual, composición o proceso del fenómeno en estudio, en este caso representado por la colocación de prótesis biliares en estenosis de derivaciones biliodigestivas a través de abordaje transyeyunal con duodenoscopia como nueva alternativa terapéutica.

El diseño adoptado es prospectivo, transversal y no experimental, pues no se manipularon deliberadamente variables y la información recopilada fue producto de la valoración actual y sus complicaciones surgidas en ese momento.

La población en estudio estuvo representada por todos los pacientes ingresados en el servicio de cirugía del Hospital Universitario de Seguros Sociales “Dr. Ángel Larralde” durante el período de enero 2012 a junio 2014. La muestra fue de tipo no probabilística e intencional integrada por pacientes de ambos sexos con diagnósticos de ictericia obstructiva y antecedentes de derivaciones biliares o digestivas previas, aunque dicha operación primaria haya sido realizada en otro centro. Fueron excluidos aquellos pacientes con ictericia obstructiva sin tener antecedente quirúrgico de derivaciones biliares o digestivas.

Se cumplió con las normas de las buenas prácticas clínicas y bajo los cuatro Principios Bioéticos: Justicia Distributiva, Beneficencia, no Maleficencia y Autonomía para el desarrollo de dicha investigación. (9)

La investigación fue realizada previo