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Laparotomía exploradora para localización de asa desfuncionalizada en derivaciones biliodigestivas complicadas con estenosis y colocación de prótesis biliar a través de abordaje transyeyunal con posterior confección de asa de Hutson Russell

complicación (100%) y entre las complicaciones tardía un 62.5% (5 casos) no refirió ninguna, sólo una paciente refirió colangitis, otra ictericia leve y otra cursó con mala evolución al presentar ictericia, colangitis, varices esofágicas y hemorragia digestiva superior (12,5% cada uno). Un 62,5% de los pacientes se mantiene en controles semestrales, mientras que a dos pacientes se les planificó para abordaje percutáneo de asa referida a piel (25%).

TABLA Nº 4

TOTAL DE PACIENTE SOMETIDOS A LA TÉCNICA Y LA NECESIDAD DE REALIZAR NUEVO ABORDAJE POR POSTERIORES COMPLICACIONES.

SERVICIO DE CIRUGÍA DEL IVSS HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ÁNGEL LARRALDE” PERIODO ENERO 2012 – OCTUBRE 2014

Ver: Anexos – Laparotomía exploradora – confección de asa de Hutson Russell, al final del artículo

Del total de pacientes tratados, 100% fue sometido a abordaje retrógrado de asa desfuncionalizada, de los cuales 7 pacientes (70%), no han presentado necesidad de reintervención, 2 de ellos, están siendo canalizados para abordaje percutáneo de asa desfuncionalizada, posterior a 2 años y medios de aplicar tratamiento y una paciente que es la misma mencionada anteriormente que presenta mala evolución.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se evaluaron 10 pacientes de ambos sexos con diagnósticos de ictericia obstructiva y antecedentes de derivaciones biliares o gástricas previas, con edades entre 32 y 60 años. El grupo de edad más frecuente fue el de 30 a 40 años registrando una edad promedio de 42 años; esto afirma lo aportado por Rossi, quien indica que la edad promedio de los pacientes lesionados en su vía biliar es de 43 años, por lo tanto, son pacientes que tienen una larga expectativa de vida. (6) El sexo predominante fue el femenino.

La patología inicial más frecuentemente encontrada por lo que los pacientes fueron operados por primera vez, fue la litiasis vesicular representando un 70% (7 casos), todos del sexo femenino; por lo que la intervención quirúrgica inicial más frecuente fue la colecistectomía abierta (40= 4 casos). De los otros 3 casos con litiasis vesicular, 2 de ellos fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica, evidenciando lesión de vía biliar intra-operatoria en 1 de los casos, lo que ameritó reparación primaria de la misma; el último caso de litiasis vesicular se le realizó colecistectomía abierta, pero la misma ameritó de igual forma reparación primaria de vía biliar. 2 casos (20%) ambos del sexo masculino fueron sometidos inicialmente a derivaciones biliodigestivas en la placa hiliar, un caso por traumatismo abdominal penetrante por herida por proyectil por arma de fuego con lesión de vía biliar y otro por presentar síndrome de Mirizzi. 1 caso fue sometido a hepatectomía por tumor en lóbulo hepático derecho complicándose con fístula coledociana de alto gasto y estenosis del tercio medio de colédoco y sin buena evolución de la fístula posterior al tratamiento con CPRE.

La complicación más frecuente posterior a las colecistectomía abierta o laparoscópica fue la lesión incidental de colédoco con ictericia consecuente (60%= 6 casos), Los 2 pacientes masculinos que fueron sometidos a derivaciones biliodigestivas de entrada presentaron como complicación ictericia por estenosis de anastomosis biliodigestiva.

De los 10 pacientes estudiados 100% fueron sometidos a derivaciones biliodigestivas, 8 de ellos posterior a lesión de la vía biliar como cirugía reparadora y en los otros 2, ésta fue su intervención inicial.

La investigación realizada por Valsangiacomo, indica que en la estenosis biliar alta, la mejor opción es la realización de una hepático yeyuno anastomosis en Y de Roux, ya que ésta quizás ofrezca mejores resultados a largo plazo. (7) Esto quizás explique, porque la intervención quirúrgica reparadora más frecuentemente encontrada en los pacientes, posterior a las complicaciones iniciales fue la hepático yeyuno anastomosis.

En ninguna de éstas, dejaron asa subcutánea referida, y representaron un 50% de la muestra en estudio (5 casos) (todas ellas realizadas en otros centros y fueron reparadas posteriormente en el post operatorio mediato). Las complicaciones más frecuentes de esta intervención fueron los episodios sucesivos de ictericia con colangitis (40%= 4 casos) y una paciente presentó episodios de ictericia intermitente sin colangitis (10%). De las 3 pacientes (30%) que fueron sometidas a derivaciones biliodigestivas pero a nivel de la placa hiliar, una paciente (10%) cursó con mala evolución al presentar 3 episodios de ictericia con colangitis más cirrosis biliar y varices esofágicas con sangrado digestivo; las otras 2 presentaron cuadros de ictérica con colangitis. Todas ellas confeccionadas en el post operatorio mediato y en otro centro.

Dos pacientes fueron sometidos a laparotomía exploradora, se localizo asa desfuncionalizada con colocación de endoprótesis como intervención reparadora después de presentar complicaciones de la intervención inicial; estos fueron los 2 pacientes masculinos sometidos de inicio a derivación biliodigestiva en la placa hiliar, los cuales cursaban ambos con ictericia sin colangitis por estenosis de anastomosis. Uno de ellos (10%) presentó un hematoma sub aponeurótico, el cual fue corregido de inmediato sin complicaciones posteriores; el otro paciente masculino no presento ningún tipo de complicación.

De los 8 pacientes con lesión incidental de vía biliar sometidos a derivaciones biliodigestiva como cirugía reparadora, el 100% presentó complicaciones, por lo que el 100% fue sometido a la técnica propuesta mediante el abordaje retrógrado con colocación de endoprótesis a través de asa yeyunal desfuncionalizada; 6 de ellos (75%) se logró el abordaje más dilatación con balón y colocación de prótesis, en una paciente no hubo necesidad de colocación de endoprótesis posterior al abordaje de asa desfuncionalizada, ya que esta última se encontraba acodada y la misma angulación de ésta, impedía el flujo biliar, sin embargo se produjo dilatación con balón para garantizar flujo biliar y se dejó asa fijada a cápsula hepática. Posteriormente todas las asas desfuncionalizadas se dejaron referidas de forma subcutánea mas una guía metálica, en el caso de necesidad de nuevo tratamiento por