insectos y lesiones verrugosas (1).
El tratamiento de la infección por Leishmania persigue varios objetivos: eliminar el parásito, disminuir la duración, intensidad y magnitud de la enfermedad, prevenir las manifestaciones tardías e interrumpir el ciclo de transmisión vectorial (9). Para elegir un esquema terapéutico se deben considerar algunos aspectos que podrían influir en la eficacia de la droga a usar como son: el tamaño y número de las lesiones, la duración de la enfermedad antes del tratamiento, frecuencia de reinfección e inmunosupresión (3). La localización de la lesión y la edad también determinan el tratamiento a seguir. En el Ecuador la droga de primera línea recomendada por el MSP es el antimoniato de meglumina (Glucantime®), cuyo mecanismo de acción no está totalmente esclarecido pero parece actuar inhibiendo enzimas del protozoario en forma de amastigotes dentro de los fagolisosomas macrofágicos.
Esta medicación se da de forma gratuita por el sistema de salud pública. La dosis recomendada es de 20 mg/Kg/día durante 20 días en inyección intramuscular. Sin embargo una proporción considerable de pacientes no completa el esquema terapéutico debido a los efectos adversos de la medicación, el dolor y la lentitud del tratamiento. Algunos de los efectos adversos incluyen náusea, vómito, diarrea, erupción cutánea, arritmias cardiacas, hipotensión, artralgias, mialgias, dolor abdominal, cefalea, elevación reversible de enzimas hepáticas, anemia ocasional y trombocitopenia dosis-dependiente. Las contraindicaciones del antimoniato de meglumina son: hipersensibilidad al principio activo o algunos de sus excipientes, insuficiencia hepática, renal o cardiaca, embarazo, tuberculosis y niños menores de 18 meses. Drogas de segunda línea como la Pentaminida o la Anfotericina B son menos utilizadas.
Existen terapias alternativas potencialmente eficaces como los antifúngicos orales como el fluconazol; antibióticos sistémicos como el metronidazol y la azitromicina; y el sulfato de zinc, sin embargo todavía son necesarios estudios significativos para estandarizar su utilización. En Ecuador se han realizado algunos estudios en poblaciones de la región costera y amazónica en relación al uso de Paramomicina más Metilbenzetonio tópicos (1994), posteriormente se añadió urea (2004) y Mefloquina más Artesumato orales (1997), mostrando en algunos casos altos porcentajes de curación y en otros, resultados similares al placebo (6). La infiltración intralesional con Glucantime sola o en combinación con la inyección intramuscular también es usada y se recomienda en personas con contraindicación de terapia sistémica; a pesar de documentarse efectos adversos como prurito, quemazón, y shock vasovagal por el dolor. La curación espontanea es frecuente principalmente en la región andina debido a que las lesiones son pequeñas, curan en meses y dejan cicatrices imperceptibles sin riesgo de metástasis. En la actualidad no se cuenta con una vacuna eficaz (10).
Los criterios de curación de la leishmaniasis cutánea incluyen: aplanamiento del borde activo de la úlcera, desaparición de la induración de la base, cicatrización, desaparición de la linfangitis en caso de que haya ocurrido, la ausencia de parásitos y reacciones inflamatorias en el exámen parasitológico y en la biopsia. Los títulos de anticuerpos por inmunofluorescencia bajan lentamente, pero si persisten o incrementan pueden ser indicativos de una recaída (2). Las complicaciones de la leishmaniasis cutánea derivan del diagnóstico y tratamiento tardío, siendo más graves aquellas lesiones localizadas en el rostro cerca de estructuras como ojos, nariz y oídos por afectación de las mucosas. Si no se tratan las lesiones correctamente y de una manera precoz, éstas continúan aumentando de tamaño pudiendo causar desfiguración y mutilación.
Las actividades de vigilancia y control epidemiológico están dirigidas a la reducción del riesgo de infección a través del continuo aprendizaje acerca de los posibles vectores y reservorios, la estratificación, los mapas de riesgo y la información epidemiológica de la leishmaniasis en los países donde es endémica. En el Ecuador el MSP promueve actividades de promoción y prevención de la enfermedad principalmente en el primer nivel de atención a través del Servicio Nacional de Control de Enfermedades Metaxémicas (SNEM) y al ser una enfermedad de notificación obligatoria, su seguimiento se lo realiza por medio del sistema de Vigilancia Epidemiológica (VIEPI).
REPORTE DE CASO
Se trata de una paciente de sexo femenino de 12 años de edad, estudiante de secundaria, de nacionalidad ecuatoriana, procedente de la comunidad Caimito, Parroquia Quingue, Cantón Muisne, Provincia de Esmeraldas perteneciente al Subcentro de Salud (SCS) Estero de Plátano, sin antecedentes personales ni familiares de importancia; la cual acudió a consulta externa del SCS Estero de Plátano el día 24 de Junio de 2015 por presentar 4 úlceras en el dorso de la mano derecha de 2 cm, 0,5 cm, 0,5 cm y 0,5 cm de diámetro respectivamente, que iniciaron como pequeñas pápulas; de 1 mes de evolución sin tratamiento previo. Las úlceras se caracterizaron por ser no dolorosas, levemente pruriginosas, tener los bordes elevados, costrosos, algo eritematosos, el fondo de la úlcera de mayor tamaño granulomatoso y limpio con escasa secreción amarillenta (Anexos 1, 2 y 3).
No hubo linfoadenopatías ni sintomatología sistémica. Signos vitales dentro de parámetros normales, peso 47.4 Kg, talla 1.47 cm. Fue diagnosticada de leishmaniasis y enviada al laboratorio para la realización del frotis de las lesiones y su visualización microscópica. El 26 de Junio se recibió el resultado de exámen que fue positivo para leishmaniasis y se realizó la notificación del caso a la unidad de vigilancia epidemiológica de la zona. El día 29 del mismo mes se realizaron pruebas de función hepática y renal las mismas que se encontraron normales y el 30 de junio se inició tratamiento con antimoniato de meglumina intramuscular 20mg/kg/día por 20 días equivalentes a 11.7 cc diarios, sin embargo por recomendación del departamento de epidemiología de la zona se administraron 10 cc diarios. Conjuntamente con el tratamiento farmacológico se realizaron curaciones diarias de las lesiones con solución salina al 0.9%.
EVOLUCIÓN
Tras comenzar el tratamiento con el esquema mencionado se evidenció progresivamente la resolución de las lesiones con disminución de la inflamación y formación de cicatrices atróficas hipocrómicas. El único efecto secundario referido por la paciente fue el dolor al momento de inyectar la medicación. Al vigésimo día de tratamiento las lesiones cumplieron con los criterios de curación y se evidenció una reducción en la úlcera mayor de más del 50% de su tamaño, por lo que no fue necesario otro ciclo de Glucantime. Al