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Lesión de arteria humeral por arma blanca y reparación con vena autóloga

10%.

Las arterias braquiales, femorales y poplíteas son los vasos que con mayor frecuencia se lesionan tanto en la población civil como entre los militares.

Epidemiología de los traumatismos vasculares de miembros.

Aproximadamente el 90% de todas las lesiones arteriales periféricas se producen en una extremidad.

La mayoría de los pacientes tienen entre 25 y 44 años de edad, las personas menores de 45 años sufren casi el 80% de todas las lesiones.

Los varones jóvenes constituyen el principal grupo de riesgo debido a su propensión a participar en actividades de alto riesgo.

La mayoría de las lesiones arteriales en civiles afectan a la extremidad superior mientras que en el campo militar son más frecuentes las lesiones de la extremidad inferior (5). La mayor parte de las lesiones se deben a heridas por armas de gran velocidad (70%-80%) seguidas por las heridas por armas punzantes (10%-15%) y los traumatismos contusos (5%-10%).

Biomecánica de las lesiones:

En la evaluación inicial de una herida es importante conocer las características biomecánicas ya que la evolución natural de las lesiones arteriales dependen del tipo de herida, localización, mecanismo de la lesión, consecuencias hemodinámicas.

La gravedad de una lesión es proporcional a la energía cinética que se transfiere a los tejidos y que depende también de la masa y la velocidad.

 Ec = m x v2/ 2

En los traumatismos penetrantes la lesión se produce por el aplastamiento y la separación de los tejidos a lo largo de la trayectoria del objeto penetrante.

Se conoce el concepto de “Tapón hemostático” como el intento hemostático que hace el cuerpo humano por contener la rápida pérdida de la volemia, el cual en algunos individuos jóvenes y previamente sanos llega a ser exitoso por un periodo aceptable de tiempo (8)

Cuadro clínico:

Las lesiones arteriales pueden producir cuatro tipos de manifestaciones clínicas:

1 Hemorragia externa

2 Isquemia

3 Hematoma pulsátil

4 Hemorragia interna con signos de shock

La manifestación más frecuente de las lesiones arteriales en una extremidad es la isquemia aguda. Los signos y síntomas de las lesiones arteriales se dividen en duros y blandos.

Los signos duros: ausencia de pulsos distales, hemorragia arterial externa activa, signos de isquemia (dolor de reposo, las parestesias, la parálisis, palidez, cianosis y la poiquilotermia, ausencia de pulsos distales), hematoma pulsátil y el soplo o frémito.

Los signos blandos disminución de los pulsos distales, lesión cercana a un vaso importante, defecto neurológico, hipotensión arterial o el shock.

En la literatura revisada se le da importancia a los síntomas clínicos a la hora de evaluar las lesiones una investigación que estudió 44 pacientes con heridas penetrantes en extremidades, demostró sensibilidad del 96% de la presencia de signos duros, con especificidad del 89% (6). Otros autores revisaron pacientes con traumas mayores de extremidades encontrando un salvamento de extremidades del 96% basándose en criterios de evaluación inicial puramente clínicos (signos duros) (7)

Complementarios:

Cuando las heridas penetrantes no producen manifestaciones clínicas pero son cercanas a los trayectos arteriales importantes se sigue cuestionando la conveniencia o no del uso de arteriografías.

Todo paciente que haya sufrido una herida penetrante y manifieste signos blandos debe practicarse una evaluación objetiva de la circulación distal.

Presión sistólica Doppler distal de la extremidad dividida entre la presión sistólica braquial del lado sano. Un índice inferior a uno es indicativo de lesión arterial y sería indicativo de los estudios angiográficos.

La angiografía sigue siendo de gran importancia para el diagnóstico de las lesiones arteriales de una extremidad. Las ventajas de este proceder es que permite ver la extensión de la lesión, circulación distal, así como planificar la estrategia quirúrgica. La precisión de esta prueba es entre 92%-98%. Es de utilidad en las lesiones que no producen manifestaciones clínicas.

Las indicaciones de arteriografías son:

Lesiones contusas de una extremidad con fracturas, luxaciones y signos indicativos de isquemia.

Heridas penetrantes múltiples en una extremidad.

Índice Doppler menor de uno en una extremidad

Las deficiencias neurológicas.

Los hallazgos arteriográficos más comúnmente encontrados son:

La oclusión

La extravasación

Las fístulas arteriovenosas

Irregularidades de la pared del vaso

Falsos aneurismas

Tratamiento quirúrgico:

Para reparar los vasos lesionados se puede optar por la angioplastia con parches, suturas laterales, la anastomosis termino terminal o los injertos de interposición. Los injertos de derivación extraanatómicos resultan muy útiles en los pacientes con lesiones extensas de partes blandas o sepsis.

La vena safena interna permite las reparaciones arteriales más duraderas estudios de permeabilidad a los cinco años muestran resultados de 81%. La calidad del conducto venoso se ha convertido en el determinante principal de la permeabilidad del injerto a largo plazo. Los injertos de PTFE (politetrafluoroetileno) son de indicación en los casos que no se puede utilizar vena autóloga.

Las suturas utilizadas deben ser monofilamentos no 5-0, 6-0 para la mayoría de las reparaciones arteriales vasculares periféricas, todas las reparaciones deben quedar libres de tensión y cubiertas de tejidos viables.

Resumen del caso:

Paciente que es remitido al servicio de angiología y cirugía vascular del Hospital General “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spíritus del servicio de traumatología.