mmHg
Regulares condiciones generales, febril, hidratada, tolerando vía oral Boca: caries dentales. Piel: palidez cutáneo-mucosa acentuada, máculas blanquecinas en piel de tórax y espalda. Rinofaringe: congestiva, secreción post-nasal. Cardiopulmonar: Rs Cs Rs y Rs taquicárdicos con frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto, sin soplos, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, frecuencia respiratoria 30 respiraciones por minuto. Abdomen: globoso, RsHs disminuidos, signo de la oleada positivo, perímetro abdominal 70 cm. Genitales: femeninos, ligero enrojecimiento en región vulvar y secreción amarillenta por genitales que mancha la ropa interior.
Trae resultado de TAC de abdomen y pelvis que reporta:
- Contenido ascítico de cantidad moderada, con imágenes nodulares a nivel paramedial izquierdo del mesenterio, sugiriéndose descartar lesión neoproliferativa
- Discreta efusión pleural izquierda
- Órganos abdominales y pélvicos normales
Diagnostico de ingreso:
- Ascitis de etiología a precisar
- Tumoración abdominal a descartar
- Síndrome anémico
- Pitiriasis versicolor
- Vulvo-vaginitis
- Caries dentales
Se hospitaliza con dieta de protección gástrica y ranitidina por vía parenteral y se solicita exámenes de laboratorio, Rx de tórax e interconsulta con oncología e infectología
Evolución:
Se recibe laboratorio con los siguientes resultados: Hemoglobina 9,6 gr, hematocrito 30,1%, VSG 1ª hora 60, 2ª hora 97, IK 110, PCR 17.8, proteínas totales 7.9, albuminas 2.8, leucograma, plaquetas, PT, PTT, transaminasas, bilirrubina total y fraccionada, glicemia, urea, creatinina, electrolitos, amilasas y LDH normales.
En revista médica en conjunto con oncología e infectología, se decide realizar paracentesis y estudio de líquido ascítico para descartar:
- Patología infecciosa tipo tuberculosis, micosis profunda
- Patología no infecciosa: tumoración abdominal tipo linfoma
Para el 04/02/10 se solicita PPD, BK y reacción de cadena de polimerasa (PCR) para Micobacterias en contenido gástrico, serología para hongos, virus y toxoplasmosis y sangre oculta en heces
Para el 05/02/10 se realiza paracentesis y se envían muestras de líquido ascítico para citoquímico, gram y cultivo, determinación de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y reacción de cadena de polimerasa para micobacterias, investigación de hongos y virus y determinación de células malignas.
Su evolución es estable hasta el 11/02/10, cuando presenta hipertermia, dificultad respiratoria discreta, dolor en hipocondrio derecho de leve intensidad y al examen físico se observa frecuencia respiratoria 27 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca 96 latidos por minuto, tensión arterial 100/60 mmHg.
A la auscultación presenta abolición del murmullo vesicular en base izquierda, con matidez a la percusión, persistencia de abdomen ascítico con perímetro abdominal de 72 cm. Se realiza Rx de tórax donde se aprecia imagen de mayor densidad radiológica a nivel de 2/3 inferiores de campo pulmonar izquierdo de aspecto homogéneo compatible con derrame pleural izquierdo, se decide antibioticoterapia y realizar toracocentesis para estudio de líquido pleural.
Para este momento se han recibido los siguientes resultados:
- Determinación de antígenos para Hepatitis negativo.
- Determinación de Inmunoglobulinas para citomegalovirus negativo.
- VDRL no reactivo.
- HIV negativo.
- PPD negativo.
- Bacilo de Koch (BK) y bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en contenido gástrico negativo.
- Reacción de cadena de polimerasa (PCR) en contenido gástrico negativo.
- IgM para Toxoplasmosis, citomegalovirus (CMV) y Epstein Barr negativo.
- Citoquímico de líquido ascítico: reporta líquido con características de exudado con proteínas totales 6,4 gr/dl, albúmina 2,67 gr/dl. Estudio citológico directo: contaje de hematíes 1000/mm3, contaje leucocitos de 1500/mm3 con predominio de mononucleares.
- Citología de líquido ascítico se procesa dos muestras en diferentes laboratorios con resultados contradictorios, la primera reporta: linfocitos en diferentes grados de maduración, algunos atípicos, sugiere descartar neoplasma maligno por celularidad compatible con tumor de células redondas?. La segunda muestra reporta: negativo para células malignas.
- Citoquímico de líquido pleural: reporta líquido tipo exudado con proteínas 6,6 gr%. Estudio citológico directo: contaje de leucocitos 5200/mm3 con 93% de linfocitos, 0.7% de PMN, células plasmáticas presentes.
- Ziehl Nielsen de líquido pleural: no se observaron bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR).
- Citología de líquido pleural: células linfoides escasas sin indicios de malignidad.
Para el 15/02/10 por no existir un diagnóstico positivo a pesar de todos los exámenes paraclínicos realizados se solicita interconsulta con cirugía pediátrica para plantear laparotomía y biopsia de ganglios abdominales mesentéricos; sin embargo, para el día 16/02/10 se recibe resultado de reacción de cadena de polimerasa (PCR) para Micobacterium SP, en líquido ascítico con resultado positivo.
Por tal motivo se replantea el caso hacia el diagnóstico de TUBERCULOSIS DE GANGLIOS MESENTÉRICOS, y en conjunto con epidemiología regional se decide en vista de presentar expresión multifocal de la enfermedad iniciar tratamiento antituberculosis cuádruple con Etambutol a 20 mg/Kg/día, Rifampicina a 10 mg/Kg/día, Isoniacida a 5 mg/kg/día y Pirazinamida a 30 mg/Kg/día.
La paciente evoluciona satisfactoriamente con resolución progresiva de la ascitis y del derrame pleural, con peso al egreso de 30,500 Kg y reducción de PA hasta 60 cm.
El 26/02/10 se encuentra en buenas condiciones generales, con hemograma normal, reducción considerable de VSG 1º hora 14 mm, 2º hora 17 mm y ecosonograma abdominal que reporta: discreta cantidad de líquido libre en abdomen y pelvis, órganos intraabdominales y pélvicos normales.
Discusión
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa conocida desde la antigüedad; en las últimas décadas su incidencia había descendido paulatinamente, pero recientemente se ha visto un incremento en la aparición de esta afección (1),(2). Así, la tuberculosis continúa como una de las principales causas de enfermedad debido a la pobreza, la sobrepoblación, la falta de atención por parte de muchos gobiernos con programas de control mal administrados y más recientemente la aparición del virus de inmunodeficiencia humana (HIV) que ha supuesto un resurgimiento excepcional de esta patología.
Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente pulmonar, también puede afectar cualquier órgano o sistema corporal, entre ellos los ganglios