Lipoma como manifestación de tumor secundario a carcinoma indeterminado. A propósito de un caso

En múltiples ocasiones, detrás de procesos banales como es el caso clínico que nos ocupa, se esconden enfermedades autoinmunes o malignas que no dan síntomas en su inicio y que a la hora del diagnóstico, están tan avanzadas que convierten el pronóstico en infausto dado que el tratamiento ya es sólo paliativo.

Lipoma como manifestación de tumor secundario a carcinoma indeterminado. A propósito de un caso

Artículo original.

Autor: Dra. Sonia Sánchez Yubero. Especialista en Medicina de familia y comunitaria. Cs Carabanchel Alto. Dirección asistencial Centro de Madrid.

RESUMEN:

Dado que dichos pacientes no se sienten «enfermos» en las fases iniciales del desarrollo de su neoplasia, el diagnóstico y por consiguiente el tratamiento de los mismos se ve con cierta frecuencia demorado. Por eso, llamar la atención sobre estos casos que “parecen tumoraciones benignas como quistes sebáceos”, hacer seguimiento del paciente y revisar los datos que nos pueden hacer pensar que puede haber otra patología severa de base para un correcto diagnóstico y tratamiento de los mismos, en el caso de que esto sea posible.

Caso clínico:

Varón de 73 años con los siguientes antecedentes personales: Hipertrofia benigna de próstata, Tumor blanco de rodilla derecha con artroplastia en la infancia por este motivo, Fumador de 20 cigarrillos al día durante 50 años (dejó de fumar en 2010). Cirugía de quistes sebáceos en espalda hace 10 años. Cirugía de hernia inguinal derecha en 2014. No HTA. No Diabetes Mellitus ni dislipemia.

Antecedentes familiares de carcinoma de pulmón en su padre a los 70 años de edad.

El paciente consulta por dolor en hombro derecho de características mecánicas tras cirugía reciente de hernia inguinal derecha. En la exploración se aprecia arco doloroso a 90º en hombro derecho, dolor a abducción y rotación del mismo con dolor a palpación en corredera bicipital. Como hallazgo casual, se observa en región trapezoidea derecha lesión nodular de consistencia blanda-grasa de 2×3 cms indolora al tacto sin signos de infección al tacto y que el paciente reconoce como “sí, es igual a alguno que me han quitado ya en la espalda hace años y no me duele”. Se recomienda tratamiento con AINES y vigilancia de nódulo sebáceo.

A los 15 días, el paciente consulta por dolor en la herida quirúrgica de la hernia inguinal sin fiebre y a la exploración sin signos de infección en la misma. Refiere además que el ibuprofeno no le calma ni el dolor de la cirugía ni el dolor en el hombro derecho. La exploración del hombro es igual a 15 días antes. No refiere disnea ni síndrome constitucional. AP: MVC.

Debido a que el dolor no ha mejorado y el paciente ha sido fumador y tiene entre los antec edentes personales tumoración en rodilla derecha en la infancia y antecedente familiar de Carcinoma de pulmón en su padre; se le solicita rx tórax en posición hiperlordótica para descartar tumor de Pancoast. La radiografía es informada por radiólogo como “sin lesiones relevantes”. Se remite al paciente a traumatología para estudio de hombro doloroso con rx de hombro sin alteraciones para pruebas complementarias.

El paciente continúa el postoperatorio de su hernia inguinal con evolución tórpida quejándose de dolor en la zona y anestesia en la piel de la región quirúrgica con revisiones en cirugía de zona sin alteraciones de interés y sin signos infeciosos.

Seis meses más tarde, el paciente acude a consulta refiriendo continuar con dolor leve en hombro derecho y aumento rápido de tamaño de “su quiste de grasa”. A la exploración de la zona aparece tumoración de gran tamaño indurada en región trapezoidea derecha indolora al tacto sin signos de infección y con arco doloroso en abducción de hombro derecho, y con la elevación y rotación del mismo. No síndrome constitucional. No disnea. No tos ni expectoración.

Se remite preferente con sospecha de malignidad a cirugía quién pide RMN de hombro derecho con el siguiente informe radiológico: “En el espesor y destruyendo el borde superomedial del cuerpo de la escápula derecha, desplazando cranealmente al músculo trapecio, se ve una gran masa heterogénea con focos de sangrado en su interior y edema de partes blandas adyacentes agresiva de 92 x 79 x 43 mm anteroposterior, transverso y craneocaudal respectivamente. Da lugar a edema parcial del músculo supraespinoso. En el mismo estudio, se aprecia una masa del lóbulo superior izquierdo del pulmón de 36,8mm así como otra apical ipsilateral de 22,5mm”. Recordemos que la masa está en hombro derecho y los hallazgos pulmonares en hemitórax izquierdo. Ante la demora en la consulta de cirugía y la posibilidad de visualizar las imágenes en Atención Primaria, se llama al paciente para remitir a hospital para estudio.

El paciente es ingresado y en TC Toracoabdominal: “Se aprecian 2 nódulos parenquimatosos en LSI, sospechosas de malignidad por su morfología. Masa de partes blandas con destrucción de escápula derecha. Nódulos suprarrenales izquierdos indeterminados radiológicamente. Aumento de tamaño de glándula tiroidea y de próstata”. Recordemos que teníamos radiografía de preoperatorio y para descartar tumor de Pancoast, sin lesiones relevantes.

Se realiza Tc con Biopsia con Aguja Gruesa (BAG) con el resultado anatomopatológico: “Neoformación en partes blandas con fenotipo epitelial complejo congruente con adenocarcinoma metastásico cuyos primarios más probables son aparato digestivo (estómago en primer lugar, colon, páncreas y vías biliares) y, más raramente, pulmón”.

Hemograma, bioquímica y estudio de coagulación normales.

Marcadores tumorales: PSA: 13,04 ng/ml (0,1-4,4 ng/ml), AFP: 1,75 ng/ml (normal), CEA: 86,02 ng/ml (0-5 ng/ml), Ca 125: 61,72 U/ml ( 0- 35 U/ml), Ca 19,9: 63,76 U/ml (0 – 27 U/ml), CYFRA 21.1: 9,14 ng/ml (0- 3,3), Enolasa (NSE) 11,77 ng/ml (normal hasta 16).

Colonoscopia y Gastroscopia sin alteraciones.

Gammagrafía ósea: “Acúmulo patológico de radiotrazador en espina de la escápula derecha con área de hipocaptación y desestructuración de la porción interna de la escápula. Otros acúmulos patológicos de menor intensidad en cabeza femoral izquierda, arcos posterior de primera costilla izquierda, y vértebras D10 y L1”.

El paciente es diagnosticado de “Metástasis de Adenocarcinoma mucosecretor de Tumor Primario de origen desconocido”.

Fue tratado con quimio y radioterapia paliativas falleciendo año y medio después.

Carcinoma de sitio primario desconocido (CUP):

El sitio de origen de un carcinoma histológicamente documentado no se identifica clínicamente en aproximadamente 3% de los pacientes; por lo general, esta situación se conoce como carcinoma de sitio primario desconocido (CUP) o malignidad primaria oculta.

Pronóstico y supervivencia:

La definición de un CUP varía de un estudio a otro; sin embargo, por lo menos, esta determinación deberá incluir una biopsia del tumor y una historia clínica minuciosa y examen físico completo que incluya exámenes de cabeza y cuello, recto, pelvis y mama; radiografías del tórax; hemograma, uroanálisis y un examen de las heces para la detección de sangre oculta. El valor de otras pruebas radiográficas se tratará en la sección sobre información de los estadios. Cuando estos resultados no revelan signos de una lesión primaria potencial y la biopsia no corresponde a un tumor primario en el sitio de la biopsia, se debe asumir la presencia de un CUP.

La mayoría de los CUP son adenocarcinomas o tumores indiferenciados; con menor frecuencia, los carcinomas escamocelulares, melanomas, sarcomas y los tumores neuroendocrinos también se pueden presentar con un sitio primario de origen que no se puede determinar. En aproximadamente un 15 a 25% de pacientes el sitio primario no se puede determinar ni siquiera mediante exámenes post mortem.

El pronóstico para los pacientes con CUP es precario. En grupo, la supervivencia media es de aproximadamente 3 a 4 meses con menos del 25 y 10% de los pacientes vivos a 1 y 5 años, respectivamente.

CUP está representado por un grupo heterogéneo de enfermedades las cuales se han presentado con metástasis como la manifestación primaria. Aunque la mayoría de las enfermedades son relativamente resistentes a los tratamientos sistémicos, ciertas presentaciones clínicas de CUP tienen un pronóstico mucho mejor. En cada caso, los detalles clínicos y patológicos únicos requieren consideración para lograr un manejo apropiado y potencialmente curativo.