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Listeriosis en un embarazo múltiple. Un caso clínico

En estos casos la aparición de la sintomatología en el recién nacido es posterior, por lo que se producirá una listeriosis neonatal tardía. El niño nacerá asintomático pero, desarrollará un cuadro séptico o una meningitis durante el primer mes de vida (16).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO.

Gestante de 42 años con antecedentes de hepatitis A, trastorno de ansiedad, fibromialgia y trombofilia, y con una historia obstétrica de un aborto anterior. Actualmente embarazada mediante técnica de fecundación in vitro (FIV) de una gestación bicorial-biamniótica de 15 semanas.

Acudió al servicio de urgencias por presentar náuseas y vómitos acompañados de fiebre y malestar general. Desde hacía 20 días refería dolor epigástrico, disnea de esfuerzo, náuseas y vómitos. Presentó un cuadro diarreico de 48 horas de evolución que remitió espontáneamente, pero en los últimos días los vómitos fueron en aumento impidiendo la ingesta alimenticia y acompañándose de cefalea intensa, malestar general y fiebre de 38ºC.

En la exploración clínica se objetivó una temperatura de 37,8ºC con palidez de piel y mucosas. Su tensión arterial era de 117/65, con una frecuencia cardíaca de 112 p.m. A la exploración se encontró el abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio y fosa ilíaca derecha, principalmente a punta de dedo en Blumberg, pero con Murphy negativo.

En la ecografía obstétrica se encontraron dos fetos vivos, aunque uno de ellos bradicárdico, con placentas normoinsertas y líquidos amnióticos normales.

Las analíticas determinaron la existencia de leucocitosis y neutrofilia.

La paciente fue ingresada por sospecha de gastroenteritis aguda.

Se pautó tratamiento con antitérmicos e hidroterapia intravenosa.

El primer día de ingreso la paciente se encontraba apirética y con buena tolerancia a la dieta blanda. Al realizarle una ecografía se visualizó uno de los fetos sin latido cardíaco y con edema generalizado. El otro feto presentaba una frecuencia cardíaca normal. La longitud cervical era de 36 mm.

El segundo día la paciente presentó una temperatura de 38,2ºC por lo que se realizó la extracción de hemocultivos y se inició antibioterapia con piperacilina-tazobactam intravenoso cada 24 horas y ampicilina 2 gramos intravenosos cada 4 horas.

El tercer día la paciente estaba apirética. Refería tos y sensación de opresión torácica por lo que se solicitó una radiografía torácica y un cultivo nasofaríngeo para detección de Gripe A. La radiografía fue normal y el cultivo negativo.

El cuarto día se produjo la amniorrexis espontánea en el segundo gemelo. Ecográficamente se observaba un primer feto con latido cardíaco positivo y líquido amniótico normal, mientras que el segundo no presentaba latido cardíaco y tenía líquido amniótico disminuido.

El quinto día se confirmó el diagnóstico de listeriosis mediante los hemocultivos. Se suspendió la piperacilina-tazobactam intravenoso y se añadió Gentamicina 240 mg intravenosa cada 24 horas. En la ecografía se visualizaron ambos fetos con latido cardíaco negativo y anhidramnios por lo que se decidió finalizar la gestación.

La anatomía patológica confirmó como causa de la muerte una corioamnionitis aguda con abscesos vellositarios compatibles con infección por Listeria monocytogenes.

DISCUSIÓN.

La listeriosis es una enfermedad alimentaria cuya sintomatología va a depender del sistema inmune del individuo que la contrae. La enfermedad puede ser asintomática en individuos inmunocompetentes, siendo sintomática en individuos susceptibles como pacientes en tratamiento con quimioterapia, hepatopatías o mujeres embarazadas (18).

El estado inmunodeprimido como consecuencia del embarazo predispone a las mujeres gestantes a la infección por esta bacteria, lo que ocasiona un incremento de la incidencia de la enfermedad en este grupo a 5,6 casos por cada 100.000 embarazos. Algunos estudios determinan el riesgo de una gestante a padecer listeriosis multiplicado por 20 (3,19). Sin embargo, estos datos pueden estar subestimados debido a que en muchos abortos del primer trimestre no se determina la causa 8.

En el caso a estudio la paciente tiene un factor asociado para padecer listeriosis: presentar una gestación múltiple. El riesgo de listeriosis es mayor en los embarazos múltiples que en los embarazos únicos, y de éstos, entre los embarazos de trillizos frente a los gemelares, por lo que deberían considerarse estas gestaciones como de gran riesgo (20).

En el caso presentado, la paciente desconocía el origen de la infección, esto se debe a que los alimentos contaminados pueden ser muy heterogéneos, lo que junto a un período de incubación largo dificultan la identificación del origen de la infección (21). La listeria monocytogenes se ha aislado entre el 15 y 70% de las muestras tomadas de vegetales crudos, leche fresca, pescado, aves o carnes (tanto de muestras frescas como procesadas) (17).

Aunque es una enfermedad poco frecuente, las graves consecuencias materno-fetales justifican el empleo de estrategias para reducir el impacto en la salud.

Entre estas estrategias se encuentran:

  1. La educación de los profesionales sanitarios que entran en contacto con los grupos de riesgo: para adquirir un mayor conocimiento de la patogénesis, clínica, diagnóstico y tratamiento, así como medidas de prevención.
  2. La educación de las gestantes para proporcionarles recomendaciones higiénico-dietéticas (22-24) (ver Tabla nº3: Consejos para la prevención de la listeriosis).

Aunque es una bacteria resistente y que perdura mucho tiempo en las superficies, los métodos de pasteurización y los productos de desinfección pueden destruir el microorganismo. Por ello, se debe insistir a las embarazadas que sólo consuman productos que hayan pasado por un proceso de pasteurización y que lleven a cabo una higiene adecuada de los materiales