Discusión
Los mecanismos de acción de los bifosfonatos en el metabolismo óseo son complejos e involucran la interferencia en múltiples sitios de la actividad celular que se encarga de la resorción y aposición ósea, Dunford y col 2001.
Diversos estudios como los de Hortobagyi 1996 y Saad 2002 han documentado los beneficios de estos agentes en la reducción de las complicaciones óseas relacionadas a enfermedades malignas.
Sin embargo, otros reportes de alto impacto en odontología como los de Marx 2003 y Estilo y cols 2004 han descrito un incremento interesante en los riesgos de desarrollar osteonecrosis de huesos maxilares asociada a terapia con bifosfonatos. En este último, los autores revisaron el registro dental de 124 pacientes que recibieron terapia con bifosfonatos para enfermedades óseas malignas y encontraron que 13 pacientes desarrollaron osteonecrosis de mandíbula.
Por lo anterior Robert Marx propone un protocolo para el manejo de los pacientes con osteonecrosis por bifosfonatos, que consiste en higiene oral adecuada, uso de colutorios con clorhexidina al 0.12%, antibioticoterapia (penicilina) de forma intermitente o continua a largo plazo, y evitar realizar procedimientos quirúrgicos, sin embargo, existe controversia en otros estudios acerca del tratamiento de la osteonecrosis maxilar, por lo que se sugiere evaluar cada caso en particular.
Ruggiero 2004, reportó complicaciones por procedimientos dentales en pacientes que recibían terapia con bifosfonatos.
Migliorati et al 2005, reportaron otros resultados interesantes como la presencia de bacterias y células inflamatorias compatibles con una osteomielitis en la zona de osteonecrosis maxilar.
Son diversos los artículos que nos alertan sobre las posibles complicaciones que se pudieran tener si se realizan tratamientos quirúrgicos en pacientes que utilizan estos fármacos, siendo de mayor consideración, que incluso existen casos en los que sin antecedentes previos de cirugía se presentó osteonecrosis espontánea en maxilares.
Existen diversas opciones de tratamiento para el control de la enfermedad periodontal, en este tipo de pacientes bajo terapia de bifosfonatos la mejor opción es la terapia no quirúrgica, que permite el control de la enfermedad a través del raspado y alisado radicular, este procedimiento conservador tiene como objetivos eliminar placa y cálculo, alisar la superficie radicular, detoxificar el cemento infectado, logrando reducir la inflamación gingival y la profundidad de sondeo, lo que nos lleva a la reinserción de los tejidos. (10, 11)
En el caso presentado en este artículo la terapia con bifosfonatos vía oral que recibía la paciente nos daba un riesgo de 0.01% de posibilidad de osteonecrosis en maxilares (ONM) basado en el estudio reportado por Lo y cols (2010) donde encontraron una prevalencia de 9 pacientes con ONM en un grupo de 1005 personas.
Conclusión
La relación entre los bifosfonatos y las lesiones osteonecróticas del maxilar y la mandíbula en pacientes con enfermedad periodontal tratados con terapia quirúrgica, nos debe llevar a la búsqueda de alternativas no quirúrgicas en pacientes con enfermedad periodontal que padecen osteopenia u osteoporosis y que por esta situación ingieren bifosfonatos.
Sabemos que los bifosfonatos son una terapéutica eficaz en osteopenia y osteoporosis pero sus efectos adversos en la terapia periodontal hace que actuemos con cautela cuando un paciente reporta el uso de estos medicamentos. No se puede arriesgar la salud de las pacientes por una negligencia o falta de actualización en este tema, el reto es seguir en la búsqueda de nuevas formas de atención para controlar la enfermedad periodontal.
En este artículo se presentó un caso donde la terapia no quirúrgica llevada a cabo en dos ocasiones fue suficiente para controlar la enfermedad periodontal, incluso en defectos óseos avanzados.
Como profesionales del área de la salud es de suma importancia mantener una actualización permanente en el tema de los bifosfonatos, por sus posibles complicaciones y el manejo de estas.
Bibliografía
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