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Revisión en la planificación de actuación y manejo de pacientes psiquiátricos en el servicio de urgencias

Revisión en la planificación de actuación y manejo de pacientes psiquiátricos en el servicio de urgencias

Resumen

Debido al alto porcentaje de pacientes con algún tipo de trastornos psiquiátricos, es primordial que el equipo sanitario en el área de urgencias tenga el conocimiento necesario con el fin de estar preparado, actuar y tratar de manera efectiva a este colectivo de pacientes. Se calcula que entre el 10-20 % de los pacientes que acuden a urgencias son por motivos psiquiátricos.

Revisión en la planificación de actuación y manejo de pacientes psiquiátricos en el servicio de urgencias

Autor

Marta Luisa Bandera López. Enfermera urgencias Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.

Macarena Romero Gallardo. Enfermera Urgencias Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.

Palabras clave: actitud del personal de salud; Intervención en la Crisis; tratamiento.

Introducción

Podemos definir la urgencia psiquiátrica como la situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta es interrumpido temporalmente, y es cuando el paciente mismo, la familia u otras personas, consideran que requiere atención médica inmediata.1 Los motivos por el que acuden a urgencias pueden dividirse en tres grupos principales 2: Ver tabla nº 1 (al final del artículo).

Con respecto a los elementos que interactúan en la urgencia psiquiátrica son cuatro:

  1. El paciente.
  2. El ambiente humano.
  3. El ambiente físico.
  4. El equipo médico.

Con respecto a la evaluación del personal sanitario en el servicio de urgencias, deberá ser rápida pero siendo a la vez muy cautos y conservadores ante la sospecha de un cuadro orgánico, pues podría tomarse difícil su seguimiento posterior. Los cuidados y tipos de intervención en la urgencia psiquiátrica son los siguientes. Ver tabla nº 2 Cuidados y tipos de intervención (al final del artículo).

En el supuesto que la información vertida por el paciente sea de dudosa credibilidad o sea imposible obtenerla por él mismo, se recurrirá a familiares o acompañantes ahí presentes.

La evaluación deberá seguir la siguiente pauta:

  1. Historia clínica: Detalles de la queja principal, cambios recientes en su vida, uso de drogas, historia anterior de enfermedades psiquiátricas y respuesta al tratamiento, historia familiar, historia personal.
  2. Examen mental: Realizarse tan completa como sea posible.
  3. Examen físico: En algunos casos, debe ser realizado con la rapidez que la urgencia demande.
  4. Solicitud de exámenes auxiliares.
  5. Disposiciones y tratamientos.

Siempre se debe tener especial cuidado en realizarse una adecuada exploración física y neurológica, así como realización de las pruebas complementarias que sean consideradas necesarias.

En relación con las urgencias psiquiátricas prioritarias y actuación, dentro de los tres grupos mencionados anteriormente, se encuentran los motivos por el que el paciente psiquiátrico acude al servicio de urgencia, y por consiguiente se deberá en todos los casos posibles actuar sin demora. Son los siguientes 3,4,5,6 : Ver Tabla 3: Causas, actuación y tratamiento de urgencias psiquiátricas (al final del artículo).

Conclusión

La atención del paciente psiquiátrico en el servicio de urgencias puede resultar difícil para el personal sanitario, debido a que no existe un entrenamiento durante su periodo de formación en el cual se adquieran aquellas habilidades necesarias para el control de dichos pacientes, sin que ello suponga un probable daño para el personal que lo atiende. Es por ello que es necesario una adecuada y ampliada formación sobre las técnicas y tratamientos con el fin de ofrecer unos cuidados satisfactorios y específicos, así como salvaguardar la seguridad del personal sanitario o incluso de aquellas personas que estén cercanas al paciente.

Tabla nº 1: Motivos de entrada en urgencias

Alteración psicológica

  • Ansiedad
  • Pánico
  • Depresión
  • Trastornos de adaptación

Riesgo de daño físico

  • Agresión
  • Suicidio
  • Homicidio

Comportamiento desorganizado

  • Psicosis
  • Delirio

Tabla 2: Cuidados y tipo de intervención.

Intervención Verbal

Es primordial. Debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.

Intervención Farmacológica

Es indispensable el uso correcto de la psicofarmacología es estos pacientes.

Intervención Física

En ocasiones es necesaria la retención del paciente, mediante sujeción mecánica o humana.

Solicitud de Ayuda

El equipo sanitario debe estar preparado para intervenir sin demora.

Tabla 3: Causas, actuación y tratamiento de urgencias psiquiátricas.

  • Paciente suicida

Ideas, amenazas e intento de suicidio.

El tratamiento indicado es el de la patología psiquiátrica de fondo. Cuando precisa tratamiento farmacológico se suministra para 2-3 días y siempre controlado por una tercera persona. Se pueden administrar benzodiazepinas como ansiolíticos o hipnóticos.

El médico debe decidir según circunstancia del paciente si se le hace seguimiento en control ambulatorio o indica su internamiento. Debe transmitirle esperanzas.

  • Depresión

Peligro de suicidio

Antidepresivos: No son fármacos que deban prescribirse si no va a realizarse un seguimiento del paciente por lo que no se recomiendan en urgencias. Estarían indicados si se ha sobreañadido un cuadro depresivo, hay riesgo de dependencia a benzodiazepinas o existe un trastorno por angustia. En este caso, son útiles sertralina (25-150 mg), fluoxetina o paroxetina (40-60 mg) citalopram (40-60 mg), escitalopram (15-30 mg), imipramina y clomipramina (dosis iniciales muy pequeñas e ir incrementando cada 2-3 días hasta llegar a 150-225 mg).

  • Ansiedad y pánico

Se vive fundamentalmente una amenaza a los sistemas de seguridad personal. Estado afectivo sumamente desagradable.

Establecer buena relación emocional con el paciente.

La mejor elección son las benzodiacepinas de corta acción, como lorazepam (0,5-2 mg), alprazolam (0,5-1,5 mg vía sublingual), o clonazepam (0,5–2 mg). También pueden utilizarse diazepam (5-10 mg) o clorazepato (25-50 mg) por vía oral

Se indica Alprazolam 0.5-1 mg V.O. para los ataques de pánico.

  • Trastornos disociativos

Fuga súbita e inesperada del hogar o del trabajo y adoptar nueva identidad.

La psicoterapia de apoyo y la modificación ambiental tienen cabida. En algunos casos se puede emplear el narcoanálisis.

  • Trastornos de conversión

Pérdida o alteración del funcionamiento físico

El tratamiento de fondo empleará diversos tipos de psicoterapia.

  • Trastornos de adaptación

Desajuste a los problemas que se confronta en la vida diaria. Se exterioriza desesperanza, llanto, incapacidad para resolver situación, etc.

Establecer buena relación y dar apoyo. Si es necesario, Diazepan 5-10 mg V.O.

  • Agitación y violencia

Exaltación y excitabilidad mental. Descarga de estímulos nocivos o dañinos.

El litio ha sido utilizado en la agresividad e hipersexualidad de los estados maníacos. El tratamiento de la conducta violenta en la urgencia está en relación con su etiología y es similar al referido en el paciente agitado.

Mantener la calma, no rechazar al paciente y no ridiculizar. En violencia extrema sedar con Diazepan 10-20 mg I.V. o Haloperido 5-10 mg I.V. Dosis bajas y repetidas.

  • Psicosis aguda

Agitación, hiperactividad, alucinaciones y delusiones.

Indicaciones similares “Agitación y violencia”

En un primer momento es preferible la administración de antipsicóticos por vía parenteral, ya que esta vía proporciona una mayor disponibilidad del psicofármaco.

  • Manía

Trastorno bipolar, exaltación de las tendencias instintivas, verborrea, fuga de ideas y agitación.

Diazepan 10-20 mg I.V. Tratamiento de fondo será con Haloperidol 5-10 mg cada 6 horas o cloropromacina 25-50 mg cada 4,6 u 8 horas.

  • Esquizofrenia

Perturbación de la personalidad, alucinaciones, ausencia de conciencia de enfermedad

Conversar con el paciente, convencerlo para que acepte la medicación y hospitalización. Sedación con Diazepan, cloropromacina o haloperidol en la misma forma indicada para la manía. Según requiera se recurrirá a la restricción física.

  • Esquizofrenia catatónica

Manifestaciones de estupor como de agitación.

Debe indicarse neurolépticos o terapia electroconvulsiva. Hospitalización obligada.

  • Delirio

Anublamiento de conciencia, desorientación, alteración perceptivas.

Tratamiento etiológico. En caso muy necesario, Haloperidol 1-2 mg V.O. 2 a 3 veces al día o Diazepan.

  • Demencia

Pueden tornarse agitados o agresivos.

Cuidadosamente administrada, de preferencia en dosis bajas. Utilizar Haloperidol, Diazepan o Tiorizadina.

  • Alcoholismo
  1. Embriaguez patológica: conducta compulsiva, furiosa, desorganizada.
  2. Delirium Tremens.
  3. Alucinosis alcohólica.
  4. Debe sedarse al paciente y de ser necesario, indicar restricción física.
  5. En Hospital general, atenderá a carencias nutritivas y posibles complicaciones. Clorpromazima 100 mg V.O. 3-4 veces al día o Tioridazina misma dosis si es necesario.
  6. Por riesgo de suicidio, debe internarse en institución psiquiátrica.
  • Reacciones a las fenotiazinas

Provocan una serie de efectos secundarios: Extrapiramidales, distonías con espasmos de torsión de cuello, trismus, crisis óculo-céfalo-gíricas, acatisia y taquicinesia, ansiedad y excitación.

Administración de Trihexifenidil 2mg V.O., Prometazina 25mg I.M.

Referencias Bibliográficas

  1. Herrán A, Vázquez-Barquero JL. Urgencias, crisis y violencia en Atención Primaria. Psiquiatría en Atención Primaria. Ed: Vázquez-Barquero JL. Aula Médica, Madrid, 1998.
  2. Bulbena A, Martín Santos R. Urgencias Psiquiátricas. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. Vallejo J (Ed.). 4º ed, Masson, Barcelona, 1998.
  3. Freire I. El paciente con trastornos de ansiedad. Urgencias en Psiquiatría. Ed: Seva A. Nuevas Generaciones en Neurociencias, Barcelona, 1993.
  4. Tesar GE, Rosenbaum JF. Paciente ansioso. Manual de Urgencias psiquiátricas. Hyman SE, Tesar GE. 3º ed. Masson-Little, Brown, 1996.
  5. García-Campayo J, Cerdán C, Rami MC. Urgencias psiquiátricas en atención primaria. Psiquiatría y Atención Primaria. 2007; 8 (1): 8-12.
  6. Fernández-Gallego V, Murcia-Pérez E, Sinisterra-Aquilino J, Casal-Angulo, C, Gómez-Estarlich M. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias. 2009; 21: 121-32.