Manejo del prolapso de cordón. Caso clínico
El prolapso de cordón es una de las complicaciones obstétricas más preocupantes a pesar de ser poco frecuente.
Su incidencia ha disminuido gracias a los avances en el desarrollo de nuevas líneas de actuación, optando por cesáreas electivas en presentaciones inestables y mejorando los conocimientos en cuidados neonatales.
Manejo del prolapso de cordón. Caso clínico
Tamara Arias Cortes (1)
Lucia Sánchez Fernández (1)
Estibaliz Laga Cuen (1)
Marta Santiago Sancho (1)
Rebeca Gil Losilla (1)
(1) enfermera especialista en obstetricia y ginecología
Autor de contacto: Tamara Arias Cortes
RESUMEN
Se consideran que los principales factores predisponentes sean la multiparidad, presentaciones fetales de no vértice, principalmente presentación transversa y de nalgas, manipulación obstétrica en inducciones de parto, peso fetal inferior a 2500 gramos. Existen otros factores no concluyentes de aumentar el riesgo del prolapso y que necesitan ser estudiados.
Ante el diagnostico de prolapso de cordón, la colocación en Tremdelemburg de la gestante, el rechazo de la presentación mediante tacto vaginal y la realización de cesárea urgente en menos de 30 minutos reducen significativamente el riesgo de complicaciones neonatales, causadas por la compresión que sufre la vena umbilical que dará lugar a un caso de hipoxia aguda y acidosis.
Palabras clave: Cordón umbilical, prolapso, emergencia obstétrica,
INTRODUCCIÓN
El prolapso de cordón es una situación de emergencia obstétrica que requiere identificarla a tiempo e intervenir correctamente con el fin de minimizar riesgos perinatales. (1)(2)
Nos referimos al prolapso de cordón como la presencia de éste por delante de la presentación fetal. Podemos distinguir tres situaciones:
-Prolapso: cuando el cordón aparece por el cérvix, sale a vagina o genitales externos y se encuentran las membranas rotas. (Prolapso abierto)
-Procúbito: las membranas están integras, se produce un descenso del cordón hasta el estrecho superior de la pelvis, palpándose junto a la presentación fetal (prolapso oculto)
-Laterocidencia: el cordón se dispone lateralmente a lo largo de la presentación con la bolsa íntegra (3)
Actualmente la prevalencia de prolapso de cordón se encuentra entre el 0.14% y 0.62% (4) y la mortalidad infantil debido a esta causa varía entre el 3-15% (5). A lo largo de varias décadas estas cifras han ido descendiendo, debido a la menor tasa de gestantes multíparas (6) , a las mejoras en el manejo de esta situación, optando por realizar cesáreas electivas en presentaciones fetales no cefálicas y favoreciendo el progreso en los cuidados neurológicos que los neonatos pueden sufrir a largo plazo, asociados a la hipoxia intrauterina. (7)(5)
Varios autores coinciden en que los principales factores predisponentes al prolapso de cordón son la multiparidad, la presentación de nalgas o transversa, peso fetal menor a 2.5 kg, partos prematuros, pelvis materna estrecha y la manipulación obstétrica en el trabajo de inducción de parto. (8) (9). Aunque hay otros estudios que indican que el polihidramnios y la rotura espontánea de membranas se asocian con un riesgo elevado de prolapso de cordón, otros sin embargo no concluyen que aumenten la probabilidad. Por ello se necesitarían más estudios que lo confirmaran. (9)(10)(11)
La mayoría de estos factores de riesgo son considerados inevitables por lo que pueden servir como marcadores para identificar a los pacientes con riesgo de que sufran prolapso de cordón (7).
El diagnóstico se realiza al encontrar desaceleraciones variables severas o bradicardia fetal en el registro cardiotocografico, sobre todo tras la amniorrexis, y al realizar el tacto vaginal donde se percibe el cordón en su interior o por delante de la presentación (12)
En caso de procúbito, al realizar tacto vaginal, se percibe a través de las membranas integras un cuerpo móvil que se escapa y que late. Si no se diagnóstica y se realiza amniotomía, aparecerá el prolapso de cordón.
La laterocidencia es difícil de diagnosticar por tacto vaginal si la bolsa esta integra. Por ello se debe sospechar de su presencia en caso de registro cardiotocográfico anómalo (14).
Ante el diagnóstico de un prolapso se debe proceder a la realización de una cesárea urgente, a menos que el parto sea inminente por vía vaginal y las condiciones del cérvix sean muy favorables (13).
No se recomienda la restitución manual de la procidencia de cordón para continuar el trabajo de parto siendo contraproducente y nocivo para el feto. Para prevenir la compresión de cordón se recomienda elevar la presentación manualmente mediante tacto vaginal, colocando a la gestante en posición de Trendelemburg y, manteniendo esta posición hasta la total resolución. Las medidas de resucitación fetal como la uteroinhibición, la administración de oxígeno, suspensión de la perfusión de oxitocina y la corrección de la hipotensión materna, se deben llevar a cabo para recuperar el estado hipóxico o acidótico del feto. Aunque estas medidas pueden ser apropiadas no existen suficientes estudios que comprueben su eficacia (12)
El pronóstico fetal va a depender de dos factores: el grado de compresión del cordón y del momento del diagnóstico. De esto se derivarán todas las situaciones que van desde la muerte fetal hasta la ausencia de afectación. (15)
Estudios recientes muestran que la mortalidad asociada con el prolapso de cordón se debe más a las complicaciones de prematuridad y bajo peso que a la asfixia intraparto (16). La asfixia neonatal es causada por la compresión que sufre el cordón umbilical. Para prevenir el vasoespamo de los vasos umbilicales se debe evitar la salida del cordón al exterior ya que puede causar una vasoconstricción reactiva y acidosis fetal empeorando así los resultados neonatales. (17)
Según el estudio de Hasegawa se confirma que de un total de 267 casos de prolapso de cordón las tasas de muerte uterina, muerte neonatal y supervivencia con discapacidad fueron de un 3.4%, 5,6% y 7,1%, respectivamente. (18). Los resultados neonatales van a depender del tiempo que transcurra hasta solucionar la distocia .Por ello va a ser primordial que el intervalo entre el diagnóstico de prolapso de cordón y la actuación a llevar a cabo sea inferior a 30 minutos con el fin de reducir las complicaciones neonatales derivadas. (19)(20).
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
El siguiente caso clínico muestra a una gestante de 30 años con antecedentes de hepatitis B en la infancia que fue tratada. No presenta alergias medicamentosas conocidas. Sus antecedentes obstétricos incluyen dos interrupciones voluntarias del embarazo, y un parto normal que finalizó con un bebe de 4190 gramos, sin sufrir ninguna incidencia.