excluyeron aquellos quienes tuvieron limitación en la movilidad de la columna cervical. El grupo de comparación fue tomado de pacientes, pareados por edad y sexo, enviados para estudio de ultrasonido de cuello (Exploración de glándula tiroides) pero sin ninguna sintomatología asociada a insuficiencia vertebro-basilar (IVB).
Una vez informado a los pacientes sobre el estudio a realizar y con su consentimiento verbal se procedió a realizar el ultrasonido por un mismo observador, previamente capacitado en dicha técnica.
Ultrasonido Doppler de cuello con modificaciones posturales: Se realizó con ultrasonido modelo HD11 con transductor lineal L8-4 (4.0-8.0 MHz) marca Phillips. En cada paciente se realizó la visualización del segmento V2 (las arterias se analizan en cuatro segmentos, siendo las tres primeras extracraneales). Se decidió realizar la medición de flujo en este segmento por ser más accesible y visible en más del 95% de los pacientes (2).
Para visualizar y evaluar las condiciones de las arterias vertebrales, se procedió a realizar un corte longitudinal en modo B del tercio medio de la arteria carótida común. Una vez posicionado sobre ésta, se desplazó el transductor lateralmente (sin ninguna rotación) hasta encontrar las sombras acústicas de los procesos transversos de las vértebras. En este punto un segmento (o más) de la arteria debe suele verse entre las sombras. Una vez establecida la orientación del segmento arterial pertinente, se exploró con Doppler color la presencia y dirección del flujo sanguíneo. Determinado el flujo se aplicó el Doppler pulsado para evaluar el espectro de la velocidad pico sistólica (3). Considerándose como normal un flujo cefálico a lo largo del ciclo cardíaco y un patrón de baja resistencia (4) (Figura 1).
Finalmente, se midió el flujo pico sistólica (FPS), las cuales se tomaron del lumen vascular, ya que debido a las características propias del flujo laminar arterial es en esa zona donde la velocidad del flujo sanguíneo es mayor (5,6 ) con ángulo del haz en relación con el eje mayor del vaso fuese menor o igual de 60° (7,8).
Los valores de velocidad los calcula directamente el software del equipo ecográfico mediante la ecuación Doppler, colocando el cursor en la parte más alta de la sístole y de la diástole.
Se consideró para el segmento V2 como normal una velocidad de 20 a 40 cm/s. Así mismo, una reducción clínicamente significativa ha sido considerada con velocidades < 10 cm/s. La no visualización del flujo con Doppler en la zona de la arteria se consideró como hipoplasia, aplasia u oclusión. Además, se determinó el diámetro de la arteria, cuyos valores normales son de 3.5 a 4 mm (9). Estas mediciones se realizaron en ambas arterias vertebrales y el orden fue aleatorio.
En un primer momento las mediciones se realizaron con el paciente en decúbito dorsal y después con el paciente incorporado en posición de sedestación.
En cada paciente se obtuvo la diferencia en las velocidades de pico sistólico restando el valor obtenido en posición decúbito dorsal menos el obtenido en sedestación.
Análisis estadístico. Los datos fueron resumidos en frecuencias simples y porcentajes para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas de diámetro arterial y las velocidades se resumieron en medias con su desviación estándar. La comparación entre los grupos de pacientes con y sin insuficiencia vertebro-basilar (IVB) se realizó con prueba exacta de Fisher para variables cualitativas y prueba t de student para variables cuantitativas, ambas con hipótesis de dos colas. Para ajustar la diferencia entre los cambios en las velocidades intra-sujetos e inter-sujetos, considerando el sexo y edad de los pacientes, se realizó un análisis de variancia de dos vías (ANCOVA).
Se analizaron tres posibles criterios relacionados al flujo pico sistólico como indicadores de insuficiencia vertebro-basilar (IVB): el primero fue la diferencia del flujo entre las mediciones realizadas en posición decúbito menos la encontrada en posición de sedestación. La segunda fue la diferencia entre los flujos picosistólicos (FPS) en posición de decúbito y la tercera en posición de sedestación. Los análisis se realizaron en forma diferencial para arterias derechas e izquierdas. Para determinar el mejor método de diagnóstico de insuficiencia vertebro-basilar (IVB) se realizaron curvas del receptor operante (ROC), determinando como mejor método aquel con mayor aérea bajo la curva con sus intervalos de confianza al 95%. Así mismo, con las curvas ROC se obtuvo el nivel de corte donde se encontraba su mejor sensibilidad y especificidad. Para fines del análisis se consideró positividad a una prueba cuando al menos una arteria presentaba un cambio en su flujo picosistólico (FPS). El análisis estadístico se realizó con el paquete SPSS versión 18. Se consideró un nivel de significancia estadística con una probabilidad de error tipo I menor del 5%.
Aspectos éticos. El proyecto fue aprobado por el comité de investigación y ética del hospital, se consideró como un estudio con riesgo mínimo. Se respetaron las recomendaciones emitidas en la declaración de Helsinki y las normas de la ley nacional de salud. Así mismo se mantuvo vigilancia y apoyo durante todo el procedimiento y se conservó el anonimato de los pacientes en el análisis.
RESULTADOS
40 pacientes participaron, 20 en cada grupo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a su sexo y edad, en donde predominaron las mujeres y el promedio de edad alrededor de los 60 años (Tabla I).
En ésta misma tabla se observa que el diámetro de las arterias vertebrales fue menor para el lado derecho, pero sin diferencia entre los grupos. Con relación a los flujos pico sistólicos en las arterias, tanto derechas como izquierdas entre los pacientes con insuficiencia vertebro-basilar (IVB) y los controles, fueron semejantes [arterias derechas 43.9±15.5 cm/s vs 48.2±22.5 cm/s y arterias izquierdas 41.7±7.9 vs 46.5±13.5; p>0.05). Sin embargo, al cambio de posición (sedestación) los pacientes con insuficiencia vertebro-basilar (IVB) redujeron más sus velocidades, tanto para las arterias derechas como para las izquierdas [arterias derechas 37.5±17.5 cm/s contra 58.7±24.5 y arterias izquierdas 39.1±14.8 cm/s contra 59.4±27.1 cm/s; p<0.001. En el promedio de ambas 38.8±11.7 cm/s contra 59.1±23.7 m/s; p=0.001].
Como se muestra en la figura 2 los pacientes con insuficiencia vertebro-basilar (IVB) mostraron una reducción en sus velocidades al cambio de posición, condición contraria para los sujetos del grupo control; quienes sus velocidades aumentaron. Esto aconteció tanto para las arterias derechas como izquierdas. Los pacientes con insuficiencia vertebro-basilar (IVB) mostraron una reducción 3.9 ± 7.9 cm/s, contra un incremento en los controles de 11.7 ± 21.7cm/s al cambio de posición (p=0.004). En el análisis ajustado por la edad y sexo (Tabla II), se observó que este comportamiento fue diferente entre los grupos (significancia inter-grupos, p=0.05 para la arteria derecha y p=0.02 para arteria izquierda); pero, solo hubo un cambio