constituyó la base del tratamiento radical de la enfermedad metastásica cerebral hasta el desarrollo de técnicas como la radiocirugía (RC). Los resultados alentadores obtenidos en control local y en supervivencia han hecho plantear esta técnica no invasiva como terapia de elección, o mejor opción terapéutica, ya que logra resultados equivalentes a los quirúrgicos. La radiocirugía es una técnica radioterápica de alta precisión dosimétrica, empleada en el tratamiento de lesiones intracraneales, en la que se administra una dosis alta de irradiación generalmente en una única fracción, empleándose un sistema de estereotaxia que asegura la inmovilización, referencia anatómica y, por tanto, la correcta localización.
En la actualidad el tratamiento admite varias alternativas: cirugía más radioterapia, radiocirugía más radioterapia (RT), radioterapia (RT) sola o radiocirugía repetida pero esto es un tema aún muy debatido. Patil y cols realizaron un ensayo en 144 pacientes con dos a tres metástasis cerebrales y comparó la radiocirugía asociada a radioterapia holocraneal (RTH) versus radioterapia holocraneal (RTH) y no se encontró diferencia en la supervivencia; el control local era ligeramente mejor pero no estadísticamente significativo en el grupo de radiocirugía más radioterapia holocraneal (RTH). Sneed PK y cols en su estudio realizaron una comparación entre el tratamiento con radiocirugía versus radioterapia holocraneal (RTH) asociada a radiocirugía con 96 pacientes donde no obtuvo ninguna diferencia en la supervivencia, pero el control local fue mejor en el brazo tratado con radiocirugía. La ocurrencia de nuevas lesiones cerebrales era más bajo en el brazo tratado con radioterapia holocraneal (RTH).
Se plantea que la adición de la radioterapia holocraneal (RTH) a la radiocirugía no sólo aumenta el control local, sino que también erradica la enfermedad potencialmente micro-metastásica en el resto del parénquima cerebral, disminuyendo el porcentaje de fallecimientos por aparición de nuevas lesiones en el sistema nervioso central (SNC).
Diversos estudios retrospectivos han reflejado la aparición de nuevas metástasis en los casos tratados con radiocirugía exclusiva, como el realizado por Khilstrom L y cols que aporta el porcentaje de aparición de nuevas metástasis según el número de lesiones tratadas: con metástasis única, 13% de nuevas lesiones y en aquellos tratados con dos metástasis la cifra aumenta a un 34%.
En los casos de metástasis múltiples, aunque la cirugía sea factible, las complicaciones y riesgos potenciales, hacen de la radioterapia holocraneal (RTH) la indicación de elección de tratamiento. Un estudio realizado por Patil CG en 2010 comparó el uso de radioterapia holocraneal (RTH) sola versus radioterapia holocraneal (RTH) con radiocirugía en el tratamiento de las metástasis cerebrales, y llegó a la conclusión de que los pacientes con una sola metástasis cerebral deben ser tratados con radiocirugía más radioterapia holocraneal (RTH). Según este autor, los pacientes con metástasis cerebrales en número de 2 a 4 deben tratarse con radiocirugía más radioterapia holocraneal (RTH) para lograr un mejor resultado funcional, control local y disminución del uso de esteroides.
Kortmann R, de la Universidad de Leipzig, presentó el tratamiento mediante radioterapia holocraneal (RTH) de las metástasis cerebrales por el estudio RTOG 9503 donde demostró que la adición de radiocirugía a la radioterapia holocraneal (RTH) era superior en términos de mejoría del estado general (IK). Por la robustez de este estudio, la adición de la radioterapia holocraneal (RTH) a los tratamientos focales (cirugía o radiocirugía), aunque sigue en controversia, parece que aumenta el control de síntomas neurológicos y la supervivencia libre de progresión (SLP) intracraneal, pero su impacto en la supervivencia media (SM) no se ha podido demostrar, por lo que debería administrarse sólo a los pacientes con enfermedad extracraneal no controlada.
A pesar del interés de mejorar los resultados de la radioterapia (RT) con agentes radiosensibilizantes como la gemcitabina, lonidamine, metronidazol, misonidazol, bromodeoxyuridine, y efaproxiral (RSR-13), la mayoría de los resultados no han sido alentadores.
La quimioterapia generalmente se ha usado en los pacientes donde han fallado otras modalidades de tratamiento. Aunque puede ser útil en los pacientes con tumores primarios quimiosensibles, a pesar de ello los estudios no revelan buenos resultados, y una razón importante para el fracaso quimioterapéutico es la incapacidad del agente para cruzar la barrera hematoencefálica.
El aumento en supervivencia obtenida por la combinación de los tratamientos, constituye un adelanto en la oncología en los últimos años. Dentro de las terapias más usadas se encuentra el gefitinib que logró un control de las metástasis cerebrales en el 27% de los pacientes, con una supervivencia de 4 meses.
Otras drogas como la temozolamida sobre todo en combinación con la radioterapia holocraneal (RTH) han mostrado beneficio para los pacientes con metástasis cerebrales.
Lassman y cols evaluaron el methotrexate sistémico a altas dosis (HD-MTX) para las metástasis cerebrales recurrentes; el 28 % tuvo respuesta parcial, 28% enfermedad estable, con lo que lograron un control de la enfermedad en el 56%, mientras que el 44% progresaron. La supervivencia fue de 20 semanas. El tratamiento con HD-MTX es una opción para pacientes selectos con metástasis cerebrales recurrentes.
A pesar de los adelantos en la oncología el tratamiento de las metástasis cerebrales continúa siendo un reto para la medicina actual. La revisión de la literatura nos permite llegar a la conclusión de que la estrategia de tratamiento óptima se establece de forma individual según el estado clínico de la enfermedad y después de la discusión apropiada por el equipo multi-disciplinario.
Desafortunadamente, la presencia de metástasis cerebrales aporta un número considerable de fallecidos a nivel mundial. Esta información es necesaria para la planificación estratégica de diagnósticos, tratamiento, investigación e iniciativas de apoyo en los hospitales, centros médicos y universidades del país.
Cuba no queda exenta a este problema de salud, por ello se decide realizar este trabajo que propone describir la mortalidad por metástasis cerebrales en La Habana y el manejo terapéutico de la enfermedad metastásica cerebral lo cual nos servirá de referencia para establecer estrategias futuras respecto a la conducta a seguir ante estos enfermos.
OBJETIVOS
General
Describir la mortalidad por metástasis cerebrales en La Habana en el periodo de enero 2006 a diciembre 2008 según variables socios demográficas y clínicas.
Específicos:
- Caracterizar las principales variables demográficas: edad, sexo y color de la piel de los fallecidos por metástasis cerebrales.
- Describir las variables clínicas relacionadas con el diagnóstico del tumor primario y la aparición de las metástasis cerebrales.
- Describir las modalidades terapéuticas empleadas en el tratamiento de las metástasis cerebrales.