Pseudomona aeruginosa más Klebsiella en seis fallecidos. En el primer caso, todos fueron tratados con cefalosporinas de tercera generación más aminoglucósidos, y en los otros seis fallecidos se eligió tratarlos con la misma combinación de antimicrobianos más carbapenémicos. De forma general, el antimicrobiano más prescrito fue la cefalosporina en sus diferentes generaciones (25 fallecidos para un 78,1% de los fallecidos). Es de destacar que fueron prescritos otros antibióticos en 11 enfermos (34,3%). Estos resultados fueron estadísticamente significativos.
La relación entre los agentes causales y la mortalidad por neumonía nosocomial en el presente trabajo es muy interesante. Está claro que el pronóstico de la neumonía por bacilos aerobios gram negativos es mucho peor que por agentes gram positivos (14).
Para los pacientes con un comienzo precoz de la infección que no hayan recibido antibióticos previamente y no presenten otros factores de riesgo de infección por patógenos multirresistentes, la guía de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (15) recomienda la amoxicilina con ácido clavulánico o la cefuroxima. Para los pacientes que han recibo un tratamiento antibiótico previo o que tienen otros factores de riesgo, la misma guía recomienda una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona), una fluoroquinolona o la piperacilina-tazobactam. La neumonía de comienzo tardío se asocia con mayor frecuencia a bacterias resistentes, en particular Pseudomona aeruginosa. Hasta el momento, no se ha probado un régimen antibiótico específico superior para el manejo de los pacientes con neumonía asociada al ventilador (NAV) provocada por Pseudomona aeruginosa y las opciones terapéuticas aceptables son la ceftazidima, la ciprofloxacina, el meropenem y la piperacilina-tazobactam.
El tratamiento antibiótico combinado no parece ser mejor que la monoterapia empírica de amplio espectro, la cual es más barata y expone al paciente a menos antibióticos (14-16). Una vez obtenidos los resultados de la sensibilidad antibiótica se debe comenzar la “desescalada terapéutica.” Los antibióticos pueden ser suspendidos en forma segura luego de ocho días, siempre que el cuadro clínico haya mejorado satisfactoriamente, sobre la base de la resolución de los signos y síntomas de la infección activa (disminución de la proteína C reactiva, recuento leucocitario, temperatura, mejoría de la oxigenación) (2).
Tabla 4. Distribución de fallecidos según días de ventilación y estadía hospitalaria.
Ver Tablas – Mortalidad en pacientes con neumonía asociada al ventilador en una Unidad de Cuidados Intensivos, al final del artículo
p= 0,000 (estad. Signif.)
Fuente: Dpto. Reg. Médicos.
En la tabla 4 se identifica que existió un predominio de los días de ventilación promedio, comprendido en el rango de 5 hasta 7 días de ventilación (62,5%), siendo la estadía preponderante en la sala de tipo intermedia (entre 8 y 15 días) con una magnitud de 17 enfermos (53,1%).
El grupo de pacientes fallecidos con neumonía asociada al ventilador (NAV) tuvo un promedio de días de hospitalización previo al ingreso, así como de estadía en UCI superior, con respecto a los no fallecidos. Se sabe que el riesgo de colonización con gérmenes nosocomiales, los que por lo general son resistentes a múltiples antimicrobianos, es directamente proporcional al tiempo de permanencia dentro del ambiente hospitalario, más aún en pacientes inmunológicamente comprometidos, lo que contribuye a un aumento de la letalidad. Jiménez Guerra (8) en su estudio encontró que los pacientes con una estadía en UCI superior a los 5 días, tenían una mayor mortalidad. Coincidiendo esto con lo encontrado en esta serie.
La duración de la VM se asocia estrechamente con el desarrollo de neumonía. Por lo tanto, las estrategias destinadas a reducir la duración de la intubación traqueal pueden lograr una reducción de la incidencia de neumonía (2).
Tabla 5. Distribución de fallecidos según complicaciones y causa directa de muerte.
Ver Tablas – Mortalidad en pacientes con neumonía asociada al ventilador en una Unidad de Cuidados Intensivos, al final del artículo
p= 0,000 (estad. Signif.)
Fuente: Dpto. Reg. Médicos.
DMO: Disfunción Múltiple de Órganos
La relación entre las complicaciones y las causas directas de muerte se verifican en la tabla 5, donde se evidencia un predominio de las disfunciones orgánicas entre todas las complicaciones con 13 fallecidos (40,6%). Dentro de las causas directas de muerte se aprecia un elevado porcentaje de disfunciones orgánicas en los fallecidos por DMO (57,1%), así como un 80% de fallecidos por insuficiencia respiratoria que presentaron como complicación trastornos hemogasométricos. Debe destacarse que las arritmias cardíacas graves fueron provocadas mayormente por trastornos hemodinámicos con un 50,0% del total.
La aparición de las complicaciones se asocia estrechamente con la prolongación de la VM, habiéndose tomado en este trabajo como valor de referencia hasta 5 días o menos y 6 ó más en concordancia con la bibliografía revisada.
Las complicaciones y mortalidad derivadas de la VM generalmente están vinculadas con la extensión en el tiempo de su utilización. La neumonía asociada al ventilador (NAV) aumenta el riesgo de muerte de 6 a 12 veces. Las complicaciones de la VM son resultado de la influencia y convergencia de varias causas contribuyentes: condiciones en que se efectúa la intubación traqueal, contaminación de la tráquea con la flora bucofaríngea por la sonda traqueal, broncoaspiración, duración de la VM, poca efectividad de las medidas profilácticas empleadas, influencia del entorno, estado de las defensas anatómicas y funcionales de los pacientes, procederes invasivos aplicados, presencia de complicaciones en otros órganos, así como uso excesivo de fármacos depresores y antimicrobianos; estos últimos referidos como el principal factor de riesgo de infección respiratoria (8,17).
Luego de analizar los resultados llegamos a las siguientes conclusiones: la mortalidad por neumonía asociada al ventilador (NAV) identifica a las edades avanzadas de la vida y al uso de antibiótico terapia previa como factores de riesgo inherentes al desenlace fatal de los enfermos. Los gérmenes gram negativos tratados con