El ACOG además establece las siguientes sugerencias en el manejo de este cuadro, que pueden ayudar a entender mejor sus causas: Uso de amniocentesis para cariotipo fetal si el parto no es inmediato, como una de las pruebas que más información útil suministra. Solicitud de autopsia perinatal; informar a los familiares que el resultado puede establecer un pronóstico para futuros embarazos. Si la autopsia no se puede realizar se pueden solicitar test menos invasivos: Inspección visual del feto, medidas, fotografías, radiografías, exámenes por ultrasonido, resonancia magnética nuclear, muestras de piel, de sangre y documentación del hallazgo de cualquier anomalía. Igualmente, si no es posible realizar la autopsia, pueden ser tomados si los padres lo autorizan, muestras citológicas de líquido amniótico, de placenta, e cordón umbilical y una biopsia de tejido interno fetal. La placenta debe ser enviada para estudio histopatológico. (10)
La muerte fetal ha sido reconocida como una de las partes más desatendidas de la salud pública. La primera serie de The Lancet sobre la muerte fetal en 2011 describió la muerte fetal intrauterina como una de las zonas » olvidadas» vergonzosamente de la salud pública. Recomienda mejorar la interacción entre las familias y los cuidadores de primera línea e hizo un llamamiento a una mayor inversión en la investigación. (4)
La muerte fetal a cualquier edad y de cualquier causa es una experiencia traumática que produce un cambio en la vida de los padres. Es una de las pérdidas más profundas y más importantes en la vida de las mujeres y podría ser asociado con una amplia gama de impactos cognitivos, emocionales, espirituales y físicas. (16)
Es muy importante la atención al duelo de buena calidad después de una muerte fetal, ya que puede mejorar los resultados psicológicos de los padres, después del impacto que este hecho supone para ellos. La atención integral para las madres y los padres después de experimentar la muerte fetal deberían incluir asesoramiento y apoyo psicológico. Los estudios también sugieren que los grupos de apoyo desempeñan un papel importante en la prestación de asistencia práctica en relación con las estrategias de adaptación, y reducen el malestar psicológico y los síntomas depresivos en las mujeres. (17) (18)
La muerte fetal intrauterina es un evento poco frecuente, pero de gran repercusión afectiva para los padres involucrados y su entorno. Se trata de un cuadro desconcertante donde con frecuencia no se logran establecer sus causas. Es necesaria la investigación de las causas que llevaron a una muerte fetal, con el fin de prevenir su recurrencia en futuros embarazos y ayudar a afrontar esta difícil situación.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 37 años de edad, secundigesta y primípara, con un parto eutócico a término hace 13 años. Antecedentes personales de síndrome de Ménière y quiste de ovario izquierdo e intervención quirúrgica de túnel carpiano y colecistectomía.
Buen control gestacional. En el primer trimestre se realizó analítica, ecografía y el cribado de cromosomopatías. En la primera ecografía se confirmó gestación única, concordante con fecha de última regla y el cribado fue de bajo riesgo. También se le pidió en este trimestre el test de O’Sullivan que dio un resultado anormal, por lo que se le realizó el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) da un resultado patológico con diagnóstico de Diabetes gestacional no insulino-dependiente, controlada durante todo el embarazo con dieta con buen control de glucemias.
En la segunda ecografía no se observan anomalías morfológicas fetales y la placenta estaba normoinserta en cara anterior.
La analítica del tercer trimestre fue normal y el cultivo vagino-rectal para Streptococcus Agalactiae fue negativo. La tercera ecografía mostraba un peso fetal estimado de 2325 gramos (en la 34+3 semanas de gestación) y una proyección de peso en la semana 40 de 3271 gramos.
La paciente acude a urgencias a las 37+2 semanas de gestación por no percibir movimientos fetales desde hace 6 horas. No refiere dolor abdominal ni sensación de dinámica uterina. Tampoco sangrado genital ni perdida de líquido por vagina. Se le coloca registro cardiotocográfico y no se encuentra latido cardiaco fetal, por lo que se realiza ecografía abdominal. En ésta se observa feto único en cefálica sin latido cardiaco y placenta normoinserta en cara anterior. En la exploración vaginal, se tacta cérvix posterior, de consistencia intermedia, borrado un 50% y un centímetro de dilatación. Presentación cefálica.
Se informa a la paciente y se decide ingreso en la planta de obstetricia con diagnóstico de Óbito fetal. Se comienza la preinducción del parto con Dinoprostona 10 miligramos (Propess). A las 12 horas se pasa a valorar condición cevical y se tacta una exploración cevical similar a la anterior. Se decide continuar la inducción con Misoprostol 50 microgramos (Misofar) cada 4 horas para la maduración cervical. Tras tres dosis de Misofar, la paciente comienza con dinámica uterina y a las 3horas se decide pasar a dilatación con 3 centímetros de dilatación, cérvix borrado y bolsa íntegra prominente. Se coloca catéter epidural y se inicia perfusión de anestesia. La gestante estuvo en todo momento normotensa, afebril y con glucemias normales. La evolución del parto fue de una hora hasta alcanzar la dilatación completa y una hora de expulsivo. Se pasa a paritorio cuando la cabeza fetal estaba en III plano de Hodge. Tras varios pujos nace recién nacido varón muerto de 3595 gramos, con despegamiento epidérmico. No se observan malformaciones externas. Con hallazgo macroscópico de un nudo verdadero de cordón umbilical apretado. Tras el nacimiento, los padres aceptan y reconocen al recién nacido. No se realiza necropsia por deseo de los padres. Se solicitan trombofilias para descartar otras causas de muerte fetal y se obtiene un resultado normal.
Los padres reciben en todo el proceso apoyo psicológico profesional. A los 3 días se le da el alta a la paciente.
CONCLUSIONES
La muerte fetal intrauterina es un evento que se produce con poca frecuencia pero que tiene una gran repercusión en los padres y en los profesionales de la salud. Es de vital importancia el papel de los profesionales que están acompañando a los padres y familiares en este proceso; éstos deben brindar un apoyo físico y psicológico. Se debe entender el impacto emocional que este hecho supone sobre los padres, para así poder apoyarles de forma adecuada.
Es necesario que se investiguen las causas que llevaron a una muerte fetal para poder prevenir su recurrencia en futuros embarazos y ayudar a los padres a afrontar esta situación tan complicada. También debemos concienciarnos de la necesidad de registrar el número y la causa de las muertes ya que las tasas de mortalidad son esenciales para identificar los problemas dentro de la asistencia sanitaria. La implementación de auditorías de la mortalidad perinatal a nivel nacional es un paso significativo hacia el enfoque en la calidad de la atención. (19)
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