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Neumonía en pacientes con demencia avanzada

valoración del riesgo individual de neumonía por gérmenes multirresistentes en los ancianos, teniendo especialmente en cuenta el estado funcional (6), el riesgo de aspiraciones y el uso de antibióticos previos.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO.

Como resultado de la controversia anterior en los últimos años se ha potenciado la necesidad de estratificar la gravedad de la neumonía para poder tomar una decisión clínica y valorar pronósticamente al paciente. Para ello se han utilizado los siguientes índices, el PSI (el más utilizado y validado), el CURB-65 y posteriormente el CURB-75 más específico para mayores de 65 años.

El PSI (Pneumonia Severity Index) fue desarrollado por Fine et al. En 1997. Consta de 20 items de datos demográficos, comorbilidad, nivel de conciencia, datos de laboratorio y radiográficos. Con todos ellos se obtiene una estratificación del riesgo en cinco niveles de los cuales del I al III recomienda tratamiento ambulatorio; del III-IV ingreso hospitalario y el V ingreso en UCI. Como limitaciones se han descrito su complejidad y la dificultad para obtener la información en algunos niveles asistenciales como es el caso de Atención Primaria.

El CURB-65 intenta subsanar estas limitaciones valorando solamente 5 ítems que son fácilmente disponibles en la práctica clínica: Confusión, urea, frecuencia respiratoria, tensión arterial y edad; existe incluso una versión simplificada para el uso ambulatorio. Ver tabla 1.

Un par de metaanálisis muestran que estos tres índices son comparables, si bien el PSI es más sensible y el CURB-65 el más específico en la predicción de mortalidad (1).

Existe una escala modificada CURB-75 para la valoración pronóstica inicial de los pacientes mayores de 65 años (la edad aisladamente no es una razón suficiente para clasificar a todos los mayores de 65 años como de riesgo elevado) (7).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

La clínica característica en pacientes ancianos frágiles suele ser diferente a la del paciente más joven, así los signos más frecuente que aparecen en la neumonía son la taquipnea, tos y fiebre, pero se estima que en un 30-35% de los pacientes frágiles no aparece alguno de estos signos. Un 30-a 50% de los casos aparecen sin fiebre, el 55% sin tos y el 45% sin disnea, e incluso, un 20% sin ninguno de ellos(8).

Ante cualquier anciano con deterioro generalizado reciente y/o descompensación aguda de enfermedades concomitantes, debemos tener un alto grado de sospecha de neumonía.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

La prueba de primera elección es la Radiografía de tórax, con un 7% aproximadamente de falsos negativos y en pacientes encamados su sensibilidad es de un 65% en la radiografía inicial. Por lo que hay que valor la conveniencia de repetirla a las 24-48 horas. Esta prueba ayuda a realizar diagnóstico diferencial con otras enfermedades, establecer la gravedad del proceso y ayuda al pronóstico.

De los marcadores biológicos, el más usado es la PCR, la cual es útil para el diagnóstico si PCR> 33 y seguimiento (PCR>106 sugiere gravedad del proceso) (1).

Diagnóstico microbiológico, han sido objeto de un intenso debate dado que los hemocultivos no identifican el germen causante en el 50% de los casos y pueden demorar el inicio del tratamiento. La American Thoracic Society no recomienda los estudios microbiológicos de rutina (9). Deben tomarse dos hemocultivos en caso de pacientes con ingreso en UVI o con factores de riesgo de bacteriemia.

TRATAMIENTO.

Nos centraremos en tratamiento de aquellos casos de paciente mayores de 65 años, teniendo siempre en cuenta que la administración del antibiótico debe realizarse lo antes posible, si puede ser en el Servicio de urgencias y siempre antes de las 8 horas del diagnóstico. Mantendremos el antibiótico al menos 48-72 horas después del control de la fiebre y siempre como mínimo 5 días. Debemos valorar a la hora de elegir el antibiótico su relación seguridad – coste.

Las recomendaciones para el tratamiento se recogen en la tabla 2.

TABLAS:

CURB-65 Puntuación total Mortalidad  
FACTORES CLÍNICOS PUNTOS      
Confusión 1 punto 0 0,6% *
BUN> 19 mg/dl 1 punto 1 2,7% **
FR> 30 rpm 1 punto 2 6,8% ***
PAS<90 mmHg o PAD<60 mmHg

Edad > 65 años.

1 punto

1 punto

3

4

14%

27%

****
         

* Bajo riesgo.

** Considerar tto. ambulatorio.

*** Corta hospitalización o tto. ambulatorio estrechamente supervisado.

****Neumonía grave; ingresar y considerar ingreso en UCI

Tabla 1 Estratificación riesgo según CURB-65.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) con tratamiento domiciliario

<65 años sin enfermedad subyacente crónica

Germen más común: Neumococo

Antibiótico de primera elección: Amoxicilina (1 gramo/8 horas) vía oral 10 días.

Antibiótico alternativo:

Levofloxacino (500 mg/24 horas) o Moxifloxacino (400 mg/24 horas) vía oral 7-10 días.