presentes en el momento del diagnóstico (Castro Martínez, 2013)
Respecto de la patogénesis, las alteraciones bioquímicas asociadas al desarrollo de la neuropatía diabética son: glucosilación no enzimática, incremento del estrés oxidativo, activación de la vía de los polioles y de la proteincinasa C. A.
La hiperglicemia mantenida incrementa la oxidación de glucosa y lípidos, generando a su vez la formación de productos avanzados de la glicación (AGE) y estrés mitocondrial; todo esto ocasiona incremento de estrés oxidativo, del estado osmótico intracelular y una reducida defensa endotelial, generando disfunción en los microvasos sanguíneos como la reduplicación de la membrana basal, la oclusión vascular que altera la barrera de las fibras nerviosas, los microvasos del endoneurio y del perineurio desencadenando así la polineuropatía diabética. Sumado a esto se activa la proteincinasa CA sustancias proinflamatorias y protrombóticas en las células endoteliales esto hace que se altere el flujo sanguíneo, la permeabilidad vascular y la angiogénesis provocando oclusión capilar y fibrinólisis que agrava aún más la neuropatía. (Castro Martínez et al., 2010)
En cuanto a la clasificación de las formas clínicas más comunes de la neuropatía diabética según la ALAD 2013, anotamos: Neuropatía periférica (distal y simétrica), Mononeuropatía de nervio craneano, Neuropatía toracoabdominal (truncal, radiculoneuropatía, Mononeuropatías por atrapamiento, Plexopatía (neuropatía proximal, amiotrofia diabética), Neuropatía hipoglucémica.
Contexto epidemiológico
Según la Federación Internacional de Diabetes (IFD 2015) la Diabetes Mellitus constituye una pandemia a nivel mundial. En el año 2015, 415 millones de personas presentaron diabetes y se estima que para el año 2040, serán 642 millones que presenten esta patología. En América Central y Sur América, en 2015 se encontró que existían 24,6 millones de personas con Diabetes y se estima que para el año 2040, llegarán a ser 48,8 millones, es decir, una de cada diez padecerá Diabetes.
Según la Organización Mundial de la Salud, en Ecuador, para 2013, el número de casos de diabetes en las edades de 20 a 79 años fue de 563 840, con una prevalencia del 6,89%; el número de casos de diabetes no diagnosticada llegó a 259 360; y se estima un incremento de 19 000 casos por año.
Según la ALAD 2014 el 45% de la población ignora que presenta esta patología, lo que agrava el problema, estimación basada en el análisis de las condiciones que preceden a la Diabetes como son obesidad y la intolerancia a la glucosa; asimismo, la Diabetes se diagnostica tarde; entre el 30 al 50% de las personas desconocen que padecen la enfermedad por meses o años, siendo más evidente en zonas rurales, lo que explica que existe la alta prevalencia de complicaciones crónicas, incluso, al momento del diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, se presenta retinopatía entre 16% a 21%, nefropatía 12 a 23%, y neuropatía entre el 25 a 40%. (ALAD 2013)
Al ser una enfermedad crónica, la Diabetes ocasiona complicaciones agudas y crónicas muy graves, que pueden llevar a discapacidad y muerte; así, el 12.3% de las muertes totales en los adultos tiene esta causa y, el 58% de los decesos ocurrieron en menores de 60 años (Alad, 2013) con lo que se puede dimensionar los años perdidos.
En la Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT), se determinó que en Ecuador, la prevalencia de Diabetes en la población de 10 a 57 años es del 2,7%; se incrementa del tercer al quinto decenio de vida, al 10,3%. Estas mediciones se complementan con los datos de la encuesta SABE II de Ecuador 2011, que encontró una prevalencia de 12,3% para los adultos mayores de 60 años y 15,2% en el grupo de 60 a 64 años. Desde la perspectiva del área geográfica, la prevalencia de Diabetes en el área urbana es de 3,2%, y en el área rural, de 1,6%; y, por subregiones, la prevalencia más alta son Quito D.M., 4,8% y la costa urbana 3,8% (MSP, 2014)
Factores asociados con Neuropatía Diabética Periférica
Respecto de la prevalencia de neuropatía diabética es muy elevada. Así, en un estudio observacional, transversal y descriptivo, realizado en la Unidad de Medicina Familiar No. 53 (UMF 53) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de León, Guanajuato, en 348 pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, al evaluar el estatus neurológico periférico, usando al Michigan Neuropathy Screening Instrument, se encontró neuropatía diabética en el 69%, siendo una prevalencia muy alta. (Michigan & Screening, 2012).
En el año 2010, en un estudio realizado en la Clínica Hospital del ISSSTE en Mazatlán, Sinaloa, con 207 pacientes, se determinó que la prevalencia de neuropatía periférica fue de 54.5%, con una correlación positiva entre esta complicación, el tiempo de evolución de la diabetes y la edad del paciente (Lopez, 2011). En ese mismo sentido, la relación existente entre Neuropatía Diabética (ND) y la evolución de la Diabetes Mellitus (DM), evidencia el incremento de la prevalencia de Neuropatía diabética en función de los años de evolución.
En las personas con menos de 5 años de evolución de DM la prevalencia de ND osciló entre el 7% y el 34%; en las personas con una evolución entre 5 y 10 años, la prevalencia de NP se incrementa entre un 24% y un 62%; y, en el grupo compuesto por personas con más de 10 años de evolución de DM, las complicaciones están entre el 41% y el 72% (Carrasco, 2010), lo que concuerda con el estudio realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de León, Guanajuato, en el que se observó que la frecuencia de la complicación fue en aumento en relación con la edad de los pacientes, en los no controlados, en relación con los años de evolución de la diabetes; así, mientras más años de diagnóstico de la enfermedad mayor es la prevalencia de neuropatía llegando incluso al presentar el 77,1% en los pacientes con 15 años de diabetes (Michigan & Screening, 2012).
Las alteraciones lipoproteicas también tienen un cierto papel en el desarrollo de la neuropatía diabética. En el European Diabetes (EURODIAB) Prospective Complications Study en diabéticos tipo 1, los factores más fuertemente ligados a la NP fueron la elevación de triglicéridos junto a niveles elevados de colesterol total y colesterol LDL, así como un aumento en la excreción urinaria de albúmina (Pedro-Botet, Benaiges, & Pedragosa, 2012)
Respecto de las dislipidemias, en un estudio realizado en forma sistemática en el ámbito de una consulta de educación diabetológica en el Área Básica de Salud de Olot (Girona-España), se aprecia una correlación significativa entre la Polineuropatía diabética periférica (PNPD) y la presencia de dislipemia. Las concentraciones de triglicéridos, por sí mismas, también se correlacionaban con la presencia de PNPD (Jurado Campos. J, 2015).
En cuanto al Índice de Masa Corporal, en un estudio realizado a pacientes con Diabetes tipo 2 en el Hospital General de Lima Perú, 2006, se determinó que el 19,4% de pacientes con Neuropatía diabética periférica tenían IMC mayor a 30 (Ticse, Mazzeti, & Villena, 2013)