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Recientes aportes al síndrome coronario agudo

Recientes aportes al síndrome coronario agudo

El síndrome coronario agudo describe el rango de estados isquémicos que incluyen la angina inestable, el infarto agudo del miocardio con elevación del ST, y el infarto agudo del miocardio sin elevación del St. El síndrome coronario agudo está asociado con elevada morbilidad y mortalidad, y con una gran carga financiera para el sistema de salud.

Recientes aportes al síndrome coronario agudo

Nombre, grado científico, grado investigativo, docente y lugar de trabajo

Dr. Eddy Maifred García Ramirez Residente de Medicina Interna.

Dr. Eddy García Velázquez. MsC. Especialista de 2º grado en Medicina Interna, Profesor Consultante. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. Especialista de 2º grado en Medicina Interna, Profesor Consultante. Investigador Auxiliar, Hospital Provincial Docente Amalia Simoni

Resumen.

El diagnóstico del síndrome coronario agudo empieza con una valoración clínica completa de un paciente está presentando síntomas compatibles con isquemia miocárdica, el electrocardiograma, y los niveles de troponinas cardíacas, así como una revisión de historia médica pasada. La estratificación temprana de riesgo puede ayudar a determinar si la estrategia de tratamiento será invasiva o conservadora y a la decisión de las terapias farmacológicas apropiadas. Los componentes del tratamiento del síndrome coronario agudo incluyen la revascularización coronaria, cuando está indicada; la iniciación temprana de la terapia anti-plaquetaria dual, la anticoagulación; y la consideración de la terapia coadyuvante que puede incluir los beta-bloqueadores, los inhibidores del sistema renina angiotensina, y los inhibidores de la coenzima A de la hidroxi-3-metilglutarilo. Es esencial para los médicos tomar una aproximación individualizada al tratamiento, para considerar la seguridad a largo plazo y la eficacia en los pacientes con una historia de síndrome coronario agudo después del alta hospitalaria.

Palabras clave: síndrome coronario agudo, infarto agudo del miocardio, electrocardiograma, niveles de troponinas, la terapia dual anti-plaquetaria y anticoagulación,

Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) describe un rango de estados isquémicos del miocardio que incluyen la angina inestable (AI), el infarto agudo del miocardio sin elevación del ST, (NSTEMI), o el infarto miocárdico agudo con elevación del ST, (STEMI). El diagnóstico y clasificación de síndrome coronario agudo (SCA) están basados en una revisión completa de rasgos clínicos, incluyendo el electrocardiograma (ECG) los resultados de los biomarcadores de necrosis del miocardio, pudiendo también utilizar las alteraciones imagenológicas. 1,2 La angina inestable (AI) se define por la presencia de síntomas isquémicos transitorios, sin la elevación de los bio marcadores y sin cambios electrocardiográficos. 1,2 El termino infarto agudo del miocardio (IMA) se utiliza cuando hay evidencia de necrosis del miocardio en presencia de una isquemia aguda del músculo cardiaco. 1-3 El infarto miocárdico agudo con elevación del ST (STEMI) se diferencia de infarto agudo del miocardio sin elevación del ST (NSTEMI) por la presencia de alteraciones del ECG dadas por elevación persistente del segmento ST. 4 En años recientes, el progreso que ha tenido el síndrome coronario agudo (SCA) ha estado particularmente relacionado con el perfeccionamiento de la farmacoterapia. 2-4

Los médicos de familia atienden a pacientes que se presentan con síntomas coronarios agudos, tanto en la consulta como los servicios de urgencia donde juega un papel importante el tratamiento urgente de estos pacientes, y su seguimiento a largo plazo. En este artículo, se repasa la temática del síndrome coronario agudo (SCA) con particular énfasis en el tratamiento inicial y el uso de las más modernas medicaciones. Las intervenciones coronarias específicas realizadas por el cardiólogo (Ej. Los stents y la angioplastia percutánea) está más allá del alcance de esta revisión.

Metodología

Al haber encontrado evidencia de estudios experimentales, epidemiológicos y clínicos que apoyan la hipótesis de que la aparición de la enfermedad coronaria aguda es un fuerte factor de riesgo para la población como causa de incapacidad e inclusive la muerte, se realizó esta revisión para evaluar los estudios experimentales, epidemiológicos y clínicos que informan acerca de la terapéutica farmacológica de este síndrome en los momentos actuales, haciendo hincapié en el manejo en la atención primaria. La búsqueda de la literatura se dirigió con el objetivo de encontrar artículos relacionados con el síndrome coronario agudo en la atención primaria. Se utilizaron las bases de datos siguientes: PubMed, Embase, MEDLINE y Scielo, donde se revisaron los artículos en Inglés y Castellano hasta finales del año 2015. Las palabras clave usadas en la búsqueda fueron: síndrome coronario agudo, cardiopatía isquémica, angina inestable, infarto agudo del miocardio, y otras condiciones relacionadas a estos estudios.

Desarrollo.

Amplitud del problema.

La enfermedad coronaria (CHD) es responsable de más de la mitad de todos los eventos cardiovasculares en personas de menos de 75 años de edad. El predominio de enfermedad coronaria (CHD) se estima de un 6.4% en Estados Unidos (EE.UU.) en adultos mayores de 20 años de edad que representa aproximadamente 15.4 millones de norte-americanos. 5 Siendo en Cuba la primera causa de muerte después de los 65 años de edad y la segunda causa en todas las edades, con una tasa de 211, 6 por 100 000 habitantes. 6 Durante los últimos años, las proporciones de hospitalización por infarto miocárdico agudo (IMA) y la mortalidad en general asociada con enfermedad coronaria (CHD) ha disminuido, este declive en la mortalidad por enfermedad coronaria (CHD) es debido parcialmente al cambio en el modelo de presentaciones clínicas de síndrome coronario agudo (SCA). 7,8 Donde ha existido una reducción sustancial en la incidencia de infarto miocárdico agudo con elevación del ST (STEMI) y un aumento subsecuente en la incidencia de infarto agudo del miocardio sin elevación del ST (NSTEMI). 4

Un análisis de 46 086 ingresos hospitalarios por síndrome coronario agudo (SCA) en un estudio aparecido en la revista Circulation, Kaiser et al 5, demostró que el porcentaje de casos portadores de infarto miocárdico agudo con elevación del ST (STEMI) disminuyó de 48.5% a 24% entre 1999 y 2008. A pesar de la mejora en la supervivencia asociada con los SCA, esta condición médica continúa teniendo una alta incidencia de eventos fatales y un lugar destacado en la carga social del sistema de salud. El infarto miocárdico agudo (IMA) fue responsable de aproximadamente 125 000 muertes en los EE.UU. en 2009, y el síndrome coronario agudo (SCA) estuvo asociado con un estimado de 625 000 altas hospitalarias en el año 2010.5

Diagnóstico

El diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA) debe ser considerado en todos los pacientes que se presentan con síntomas isquémicos. Los signos clínicos de isquemia incluyen varias combinaciones de dolor torácico, miembro superior, mandíbula o incomodidad epigástrica, disnea, diaforesis, náusea, fatiga, o síncope. El dolor y la incomodidad asociadas con un evento de síndrome coronario agudo (SCA) puede ocurrir durante el ejercicio o en reposo y es a menudo difuso en lugar de localizado. 1,9 El dolor que se irradia a brazo izquierdo, el hombro derecho, o ambos brazos probablemente está asociado con infarto miocárdico agudo (IMA), así como es dolor asociado con diaforesis. 9,10 Estos síntomas no son específicos de infarto miocárdico agudo (IMA) y no ocurren en todos los pacientes que experimentan un síndrome coronario agudo (SCA). Los síntomas atípicos del síndrome coronario agudo (SCA) pueden ocurrir en ciertos grupos poblacionales como son las mujeres, ancianos, diabéticos, o en el post operatorio. En estas situaciones, pueden asociarse con palpitaciones, paro cardiaco, o con una presentación clínica asintomática. 11,12

Historia anterior.

La obtención de la historia médica anterior de los pacientes sospechosos de síndrome coronario agudo (SCA), es esencial para asegurar el diagnóstico y tratamiento apropiado. Los principales factores que deben evaluarse incluyen la naturaleza de los síntomas anginosos, historia anterior de enfermedad coronaria, sexo, edad, y presencia de factores de riesgo. Para pacientes que no tienen estos factores, debe tenerse en consideración un proceso alternativo. 13,14

Diagnóstico diferencial

Es importante recordar que el infarto miocárdico agudo (IMA) representa la necrosis del miocardio debido a isquemia. Otras condiciones clínicas, como la pericarditis, el aneurisma disecante de la aorta, y el prolapso de la válvula mitral representa causas cardíacas de lesión del miocardio sin isquemia, que no caen dentro de la definición de síndrome coronario agudo (SCA). 1 Además existen varias condiciones no cardiacas que pueden manifestar síntomas similares al síndrome coronario agudo (SCA), incluso los dolores musculo esqueléticos, los trastornos esofágicos, la embolia pulmonar, o la ansiedad. Es esencial determinar la correcta etiología de los síntomas en un paciente para determinar un plan de estudio apropiado. 1,2

Biomarcadores

Las troponinas son marcadores bioquímicos del daño miocárdico. 15 Los aumentos de los biomarcadores cardíacos, (I o T), o la fracción MB de la creatin- kinasa (CKMB), significan necrosis miocárdica producida por lesión isquémica de las células miocárdicas. La elevación de los bio marcadores cardiacos por si mismos no indican el mecanismo subyacente de la lesión y no pueden diferenciar entre los eventos isquémicos o no isquémicos. 1 Existen varias condiciones clínicas que tienen el potencial de producir lesión del miocardio y elevaciones de los biomarcadores cardíaco, donde se incluyen la embolia pulmonar aguda, insuficiencia cardíaca (IC), enfermedad renal en su estadio terminal, y la miocarditis. 7,15 Como resultado, no deben utilizarse las elevaciones de los biomarcadores aisladamente para hacer diagnóstico de infarto miocárdico agudo (IMA).1,15 El biomarcador cardíaco preferido es la troponina que tiene una alta sensibilidad y especificidad clínica con el tejido miocárdico. La medida de la elevación en la concentración de troponinas está basada en ensayos específicos y se define como un valor que excede el 99 percentil de la referencia normal de la población. 1,2,15 A este nivel, las troponinas cardíacas según los ensayos clínicos tienen una proporción de probabilidad positiva de 11-14 y negativa de 0.06-0.15.7 Por lo que es esencial encontrar una elevación o descenso de los niveles de bio marcadores cardíacos, para poder distinguir entre elevaciones agudas o crónicas. Para definir en qué concentraciones las troponinas pueden asociarse con alguna enfermedad estructural del corazón, los niveles de troponinas deben medirse dentro de las primeras 6 horas del comienzo del dolor, y 6-12 horas después, debido al retardado aumento ocasional en los niveles circulantes de biomarcadores cardíaco.