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Recientes aportes al síndrome coronario agudo

Además, es importante recordar que las elevaciones de las troponinas pueden mantenerse hasta 2 semanas después de un ataque agudo con necrosis del miocardio. 1,15 Si la medición de las concentraciones de troponinas no están disponibles, entonces debe medirse la creatin fosfoquinasa tipo MB (CKMB) 1,9 Teóricamente, deben medirse las concentraciones de troponinas y CKMB durante la evaluación del síndrome coronario agudo (SCA) debido a las diferentes concentraciones de estos biomarcadores en el tiempo, lo que puede agregar valor al diagnóstico 2,3, por ejemplo, la medida en serie de CKMB tiene un valor predictivo positivo de 20 y negativos de 0.22.8

Cambios electrocardiográficos

Las anormalidades indicativas de isquemia del miocardio, incluyen los cambios del segmento PR, el complejo QRS, y el segmento ST- T. Una evaluación meticulosa de los cambios del electrocardiograma (ECG) puede ayudar al diagnóstico, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde el comienzo del evento (dentro de los primeros 10 min), la cantidad del miocardio en riesgo, pronóstico del paciente, y las estrategias terapéuticas apropiadas. La elevación del segmento ST encontrada en un ECG es la señal clásica de un infarto miocárdico agudo con elevación del ST (STEMI).1 Similar a los biomarcadores cardíacos, el ECG solo, es a menudo insuficiente para hacer el diagnóstico de un infarto miocárdico agudo (IMA), y la sensibilidad y especificidad de ECG aumentan con las valoraciones de serie. 1,15,16

El ECG es parte integral del diagnóstico de pacientes con sospecha de infarto miocárdico agudo (IMA) y debe realizarse e interpretarse rápidamente (dentro de 10 min) después de la presentación clínica. 2 Los cambios dinámicos en las ondas del ECG durante el infarto miocárdico agudo (IMA) requiere a menudo múltiples trazados, particularmente si el ECG de presentación inicial no es diagnóstico. La realización en serie de ECG en pacientes sintomáticos debe realizarse cada 15-30 min o una grabación continua por el monitor. Los cambios agudos o en desarrollo de las ondas ST-T y Q, cuando se presentan, permiten al médico cronometrar el evento, identificar la arteria dañada, y estimar la cantidad de miocardio en riesgo así como el pronóstico, para determinar la estrategia terapéutica.

El desplazamiento del segmento ST o inversión simétrica de la onda T que involucran varias derivaciones está asociado con un grado mayor de isquemia del miocardio y un peor pronóstico. Otras señales del ECG asociadas con isquemia aguda del miocardio incluyen las arritmias cardíacas, demoras en la conducción intra-ventricular y atrio-ventricular, y la decapitación de la onda R en las derivaciones precordiales. 17,18

Las primeras manifestaciones electrocardiográficas de isquemia del miocardio son los típicos cambios del segmento ST y la onda T. La elevación brusca de la amplitud de la onda T, prominentes y simétricas al menos en dos derivaciones contiguas, es una señal temprana que puede preceder la elevación del segmento ST. La elevación transitoria de la onda T puede observarse en un episodio de isquemia agudo o durante una re perfusión exitosa. 19,20

El punto J se usa para determinar la magnitud del cambio del segmento ST. La nueva o presunta elevación del punto J >0.1 mV puede observarse en todas las derivaciones menos V2 y V3. 21

La elevación del segmento ST mas la inversión e la onda Q en derivaciones contiguas es más específico que la depresión del segmento ST para la localización del sitio de la isquemia o necrosis. 19 La realización de derivaciones suplementarias así como la realización de ECG de serie, siempre debe ser considerado en pacientes que presentan dolor retro esternal isquémico sin diagnóstico eléctrico inicial. 15,20

En los pacientes con sospecha de infarto de cara inferior o ventrículo derecho, deben realizarse derivaciones precordiales derechas V3R y V4R, donde la elevación de ST >0.05 mV (>0.1 mV en los hombres <30 años) aporta criterio a favor el diagnóstico. 22

Durante un episodio de dolor torácico agudo, la pseudo-normalización de las ondas T, previamente invertidas puede indicar isquemia miocárdica agudo. La embolia pulmonar, los procesos intracraneales, y las anormalidades electrolíticas, hipotermia, o peri-miocarditis también pueden producir cambios en ST-T y debe ser considerado en el diagnóstico del diferencial. El diagnóstico de infarto miocárdico agudo (IMA) es más difícil en la presencia de bloqueo de rama izquierda. 15,20

La desviación del segmento ST puede observarse en otras condiciones, como la pericarditis aguda, la hipertrofia ventricular izquierda, el bloqueo de rama de izquierda, síndrome de Brugada, cardiomiopatía tensional, y la re polarización temprana. La prolongación del segmento St (por ejemplo >0,20 min), particularmente cuando está asociado con la depresión reciproca del segmento St, normalmente refleja oclusión coronaria aguda, con lesión miocárdica y necrosis. La onda Q puede aparecer tanto en la cardiomiopatía o la fibrosis miocárdica en ausencia enfermedad coronaria aguda. 19,21

Los cambios electrocardiográficos que evidencian isquemia del miocardio en la distribución de la arteria circunfleja izquierda a menudo se pasa por alto, observándose mejor en las derivaciones posteriores del quinto espacio intercostal (V7 a la línea axilar posterior izquierda, V8 a la línea medio-escapular izquierda, y V9 línea para-espinal izquierdo). 15,19

Técnicas imagenológicas

La Imagenología no invasiva juega un creciente papel en los pacientes portadores o sospechosos de cardiopatía isquémica aguda. Las técnicas de imagen normalmente usadas en el infarto agudo y la cardiomiopatía crónica son la ecocardiografía, la ventriculografía por radionúclidos, la escintigrafía de perfusión miocárdica (MPS), la tomografía computarizada usando un solo fotón (SPECT), y la resonancia magnética nuclear (MRI). La tomografía con emisión de positrón (PET) y la tomografía computarizada (CT) son menos comunes. 23-25 Sólo las técnicas del radionúclidos proporcionan una valoración directa de viabilidad del miocito, debido a sus propiedades inherentes. Otras técnicas proporcionan valoraciones indirectas de viabilidad del miocardio, como la respuesta contráctil a la dobutamina por ecocardiografía o fibrosis del miocardio por resonancia magnética. 25

Manejo inicial. Es esencial evaluar de inmediato a los pacientes sospechosos de síndrome coronario agudo para prevenir las consecuencias clínicas potencialmente fatales. La estratificación de riesgo debe realizarse en base a las características demográficas, la historia médica, examen físico, ECG, las medidas de los biomarcadores cardíacos y de ser posible las técnicas imagenológicas.

El score de riesgo -La Trombosis en el Infarto de Miocardio (TIMI) 9, es un sistema de la valoración para la angina inestable y el infarto miocárdico agudo (IMA) sin elevación del ST, que incorpora siete variables al ingreso hospitalario, se ha validado como un predictor fiable de eventos isquémicos subsecuentes. Además, puede considerarse que la medida del péptido natriurético tipo B ayuda en la predicción de riesgo de morbilidad y mortalidad en los pacientes sospechosos de síndrome coronario agudo (SCA). La estratificación de riesgo temprana puede ayudar a determinar si un paciente debe manejarse con una estrategia invasiva o una estrategia conservadora y puede ayudar a determinar las terapias farmacológicas que se recomiendan. 9,15

Terapia revascularizadora

En los pacientes que presentan infarto miocárdico agudo (IMA) con elevación del ST (STEMI), la terapia de re perfusión debe administrarse dentro de las primeras 12 horas de comenzado el cuadro.4 La intervención coronaria percutánea (ICP) es el método recomendado de re perfusión cuando puede realizarse en el momento oportuno, (primeros 90 min). Si los pacientes no asisten a un hospital capaz de realizar ICP, dentro de los primeros 120 minutos del diagnóstico de infarto miocárdico agudo con elevación del ST (STEMI), entonces debe administrarse la terapia fibrinolítica dentro de los primeros 30 minutos de la llegada al hospital, si no existe ninguna contraindicación a su uso. 4

El beneficio de una estrategia invasiva precoz con angiografía coronaria para el tratamiento de pacientes que se presenten inicialmente con infarto agudo del miocardio sin elevación del ST (NSTEMI) o angina inestable (AI) es inapropiado. Un reciente meta-análisis mostró que los estudios controlados son inconclusos con respecto al beneficio de supervivencia asociado con una estrategia precoz (<24 horas) contra la estrategia invasiva tardía en pacientes que presentan infarto agudo del miocardio sin elevación del ST (NSTEMI) (OR, 0.83; 95% CI, 0.64-1.09; P = .180).17 La angiografía coronaria se recomienda en pacientes con infarto agudo del miocardio sin elevación del ST (NSTEMI)/angina inestable (AI) cuando aparezca la angina refractaria y/o inestabilidad hemodinámica o eléctrica. La estrategia invasiva precoz está indicada en los pacientes de alto riesgo, que sean portadores de infarto agudo del miocardio sin elevación del ST (NSTEMI)/angina inestable (AI) estabilizados previamente y que no presenten comorbilidades (insuficiencia hepática, pulmonar, o cáncer) o contraindicaciones al procedimiento. 18

Agentes anti trombóticos

La terapia anti plaquetaria reduce el riesgo de trombosis al interferir con la activación de la plaqueta y su agregación, que es la piedra angular en el desarrollo del síndrome coronario agudo (SCA).18 Dentro de las terapias anti plaquetarias establecidas se incluye la aspirina, el antagonista del receptor del di fosfato del adenosina (P2Y12), y los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. 26,27 La Aspirina debe administrarse lo más pronto posible después de un evento coronario, con una dosis inicial de carga de 162-325 mg, y debe continuarse indefinidamente, a menos que se contraindique. La aspirina a 81 mg/día es una dosis razonable de mantenimiento, ya que dosis superiores no han mostrado beneficios. 28