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Osteomielitis crónica por diseminación hematógena en adultos. A propósito de un caso clínico

Pseudomona aeruginosa, Serratia marcescens y Escherichia coli; aislándose los mismos microorganismos en aquellas infecciones asociadas a material de osteosíntesis (2, 3,7). Las infecciones polimicrobianas aparecen en un 30% a 50% de los casos asociados a insuficiencia vascular y en menor proporción en fracturas abiertas o posterior a cirugía. La OMC por M. tuberculosis, M. lepra, M. marinum, M. ulcerans, M. kansasii, y hasta por especies oportunistas como M. avium-intracellulare. (2)

 Las producidas por hongos, se presentan en pacientes inmunocomprometidos, generalmente por siembra hematógena y especialmente en aquellos pacientes que consumen drogas por vía intravenosa, que tienen catéteres vasculares permanentes o lesiones mucocutáneas crónicas. Las especies más comunes son las de Candida albicans, pero también se han implicado especies de Criptococcus, Aspergillus, Blastomyces. (6)

 El diagnostico se realiza por la clínica, estudios de imágenes, dentro de los cuales se mencionan, la radiología, la Tomografía Axial Computarizada (TAC), la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), fistulografías y ganmagrafias óseas; estudios histológicos y microbiológicos. (4,6,7)

 La presencia de signos de flogosis, aparición de fistulas o el aumento de la secreción y elevación de los reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva; son signos importantes de exacerbación de la enfermedad. (3,5,8)

 El tratamiento con antibióticos debe iniciarse rápidamente y de forma empírica, en función de la edad del paciente, la patología de base y la características de los patógenos prevalentes, posteriormente al tener los resultados de los microorganismos aislados de los cultivos óseos, se decidirá con mayor determinación el antibiótico más efectivo a usar durante 6 a 8 semanas; sin embargo, el tratamiento más efectivo para esta entidad clínica es la limpieza quirúrgica. (2,4)

Caso Clinico

 Se trata de paciente masculino de 49 años de edad, natural y procedente de Puerto Cabello- Edo. Carabobo, con antecedentes patológicos de bronquitis recurrente y fumador crónico, quien inicia enfermedad actual en julio de 2012 cuando posterior a colisión vehicular sufre traumatismos generalizados, presentando dolor en miembro inferior izquierdo, deformidad, rotación externa y acortamiento, motivo por lo cual es llevado al Hospital Dr. José Francisco Molina Sierra, donde se evalúa e ingresa para resolución quirúrgica oportuna.

Al examen físico, paciente se encuentra en estables condiciones generales, consciente, tolerando vía oral y aire ambiental. Signos vitales: frecuencia cardiaca (FC): 89 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por minuto (rpm), tensión arterial (TA): 100/60 mmHg. Piel: Moreno, normotérmico al tacto, normohidratada, múltiples escoriaciones generalizadas. Cabeza: Normocéfalo, sin tumoraciones ni reblandecimientos. ORL: dentro de límites normales. Tórax: Simétrico, normoelástico, normoexpansible.

Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades: asimétricas, se evidencia miembro inferior izquierdo en rotación externa y con acortamiento aproximadamente de 5cm, aumento de volumen en muslo izquierdo doloroso a la movilización pasiva e impotencia funcional, pulsos distales bilaterales presentes. Neurológico: consiente, activos, orientado en tiempo, espacio y persona, sin déficit sensitivo o motor, Glasgow 15/15 puntos.

 Se solicita protocolo radiológico donde se evidencia como hallazgo positivo fractura intertrocantérica de fémur izquierdo Boyd and Griffin IV, por lo que especialistas del centro, deciden ingresar al paciente para resolución quirúrgica oportuna, la cual ocurrió 15 días posteriores al evento, que conllevo a infección respiratoria baja nosocomial, ameritando antibioticoterapia para evitar complicaciones en la intervención; la cual contempló reducción abierta y estabilización con sistema DHS (Dynamic Hip System), realizándose en agosto de 2012 (Figura 1, al final del artículo), egresando al paciente en estables condiciones generales con 100% de estabilidad en foco de fractura.

A los 2 meses de la intervención quirúrgica, paciente reingresa en el centro por presentar aumento de volumen en muslo izquierdo, cambios de coloración en herida quirúrgica, dolor, signos de flogosis en cara lateral y proximal del fémur izquierdo, por lo que se indicó antibioticoterapia de amplio espectro por el servicio de infectología, (meropenem y vancomicina) y por no presentar mejoría de los síntomas, especialistas del servicio de traumatología del centro, indican retiro de material de osteosíntesis por rechazo séptico, más colocación de tutor lineal externo monoplanar (Figura 2, al final del artículo); en el postoperatorio se mantiene con antibióticos de amplio espectro, egresando a los 10 días de la nueva intervención quirúrgica en buenas condiciones generales.

A los 3 meses, especialistas del Hospital Dr. José Francisco Molina Sierra, retiran el tutor lineal externo monoplanar, mejorando síntomas del paciente y manteniéndose asintomático hasta octubre de 2013, cuando acude nuevamente al centro hospitalario por presentar aumento de volumen, dolor y cambios de coloración en cara lateral y proximal de muslo izquierdo y fistulas osteocutánea con descarga purulenta, motivo por lo cual se reingresa y se solicita reevaluación por el servicio de infectología, quienes deciden solicitar gammagrama óseo (Figura 3, al final del artículo), limpieza quirúrgica y toma de muestra para cultivo/antibiograma y biopsia de tejido, tratando de forma empírica con Vancomicina, por lo que traumatólogos proceden a realizar sugerencias del infectólogo y en ellas obtienen como resultado