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Atención de calidad al paciente con sospecha de accidente cerebrovascular por el dispositivo de urgencias extrahospitalarias

Atención de calidad al paciente con sospecha de accidente cerebrovascular por el dispositivo de urgencias extrahospitalarias

RESUMEN

La calidad asistencial mide y evalúa aspectos relevantes de la asistencia con el objetivo de identificar posibles errores y detectar mejoras en la gestión y en los resultados ofrecidos a la población.

El Ictus es un problema de salud prioritario por su elevada incidencia, mortalidad y discapacidad. Son emergencias médicas, por lo que todos los pacientes deben ser evaluados y tratados de la manera más efectiva de acuerdo a la situación clínica presentada, con el propósito de minimizar las secuelas derivadas del proceso agudo.

Atención de calidad al paciente con sospecha de accidente cerebrovascular por el dispositivo de urgencias extrahospitalarias

Villarejo Aguilar, Luis*; Guerrero Moreno, José**.

* Enfermero DCCU (Jaén).

** Enfermero Dispositivo Apoyo (Jaén).

PALABRAS CLAVE: Ictus, Accidente Cerebro Vascular, Calidad Asistencial, Servicio Emergencias Extrahospitalario.

TITLE

QUALITY APPROACH TO THE PATIENT WITH SUSPECTED CVA / STROKE FOR OUTPATIENT DCCU

ABSTRACT

Care quality measures and evaluates relevant aspects of care with the aim of identifying potential errors and detect improvements in management and results provided to the population.

The stroke is a priority health problem due to its high incidence, mortality and disability. Are medical emergencies, so that all patients should be evaluated and treated in the most effective way according to the clinical situation presented, in order to minimize the sequelae of the acute process.

KEY WORDS: Ictus, Stroke, Quality of attention, emergency prehospital assistance.

INTRODUCCIÓN

En los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias extrahospitalarias como partes integrantes de las Unidades de Gestión Clínicas (UGC) trabajamos en la consecución de los objetivos propuestos y en la mejora continua de los servicios sanitarios prestados. La metodología que utilizamos está basada en la protocolización de la asistencia prestada y la adherencia a las recomendaciones internacionales y guías de práctica clínica (1,2,3,4). En el caso del Ictus se debe prestar especial atención, pues las secuelas derivadas de los ictus varían según la gravedad, seguimien­to y atención recibida. En un estudio realizado en nuestro país hasta el 45% de los supervivientes a los tres meses presentaban discapacidad moderada o grave (5).

Uno de los aspectos más importantes de la atención al paciente con sospecha de accidente cerebrovascular (ACV) /Ictus es su carácter multidisciplinar. La integración y coordinación de los servicios de Atención Primaria (AP), ur­gencias extra e intra hospitalarias, servicios de neurología, rehabilitación, Enfermería y trabajo social es fundamental para garantizar una atención al paciente eficiente y de calidad.

En la asistencia urgente al paciente con Ictus se debe objetivar y tratar la posible repercusión vital: función respiratoria, ritmo cardíaco, presión arterial, temperatura y si es factible, glucemia y saturación de oxígeno (6). Una vez asegurado el ABC se procederá a una exploración neurológica rápida inicial del nivel de conciencia, pupilas y movilidad. Se puede considerar la realización de un electrocardiograma (ECG) siempre que no retrase el traslado del paciente. Si es necesario, se cogerá una vía periférica en el brazo no parético. Se evitará la administración de líquidos o sólidos por vía oral salvo en aquellas situaciones en las que se necesite administrar fármacos.

Las condiciones de traslado de estos pacientes estarán en función de los criterios de gravedad clínica, valorándose fundamentalmente los siguientes:

  1. bajo nivel de conciencia
  2. inestabilidad hemodinámica
  3. alteraciones ventilatorias
  4. déficit funcional neurológico grave
  5. crisis convulsivas
  6. vómitos con trastornos deglutorios

En general, como medida para acelerar la atención, se suele recomendar la priorización del traslado urgente de aquellos pacientes en los que se sospecha ictus agudo (6,7,8). El objetivo de esta priorización de la asistencia es conseguir que el tiempo que transcurre entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento se mantenga dentro de unos mínimos, con el fin de evitar secuelas. Por este motivo los profesionales que trabajamos en el DCCU extrahospitalario debemos implicarnos en conseguir la mejor calidad en la atención, trabajando de forma reglada y en coordinación con los distintos profesionales que tratan a estos pacientes.

OBJETIVO: conocer el grado de cumplimiento de la protocolización de la asistencia prestada por el DCCU a los pacientes con accidente cerebrovascular (ACV)/Ictus.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Estudio de diseño descriptivo trasversal, realizado en una Zona Básica de Salud del DS Jaén-Norte, durante el período 01-12-2009 hasta el 01-12-2010. La población de estudio fue la de todos los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular (ACV)/Ictus de posible origen vascular isquémico o hemorrágico no traumático.

Se estudian las características sociodemográficas de los pacientes incluidos en la muestra y las medidas terapéuticas consensuadas que constituyen el protocolo asistencial del ataque cerebrovascular (9)y de riesgo vascular (10) de la Consejería de Salud: identificación del paciente, valoración inicial ABC, auscultación carotídea, exploración neurológica, toma de constantes (temperatura, glucemia capilar, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, pulsioximetría), cuidados administrados (oxigenoterapia, canalización vía venosa, electrocardiograma (ECG), medicación farmacológica).

La fuente de datos fueron los informes de asistencia y registros historia de salud digital. Así mismo se excluyeron del estudio los informes incompletos.

Análisis estadístico: descriptivo con medias y desviación estándar para variables cuantitativas y frecuencias y porcentajes para variables cualitativas.

RESULTADOS:

Durante el período de estudio, se atendieron 187 casos con sospecha de accidente cerebrovascular (ACV)/Ictus, de los que un 44,5% episodios sucedieron en mujeres y un 55,5% en hombres.

La edad media de las mujeres (77,3 ± 8,6) fue superior a la de los hombres (73,2 ± 10,2); predominaron en ambos sexos la octava década de la vida. Los antecedentes personales más frecuentes fueron la hipertensión arterial 47%, diabetes mellitus 31% y fibrilación auricular 10%.

El tiempo medio desde la activación del DCCU hasta la llegada al lugar del suceso fue de 7,3 ± 3,5 minutos.

Medidas terapéuticas: identificación paciente, valoración inicial, auscultación carotídea, exploración neurológica y control de constantes 100%. Oxigenoterapia 57%, electrocardiograma (ECG) 87%, Vía venosa periférica 89%. Tratamiento farmacológico: insulina 5%, glucosmón 11%, antihipertensivos 9%, paracetamol IV 3%.

DISCUSIÓN:

Del estudio realizado se estima que la incidencia del Ictus en el área geográfica analizada es superior al de las cifras publicadas para España, que se sitúan entre los 125 y los 226 casos por 100.000 habitantes/año, y los conocidos para Andalucía, que son 186/100.000 habitantes/año; si bien es cierto que el estudio está basado en la sospecha diagnóstica mediante la clínica presentada, y no en la confirmación mediante TAC.

La edad media resultó superior a otras series españolas y extranjeras (11,12). También fue superior a los datos publicados de hospitales andaluces (13). Como en otras series, los accidentes cerebrovasculares (ACV) debutaron más pronto en los hombres (14,15) que en las mujeres (16), lo que puede relacionarse con su supervivencia más prolongada (17).

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo vascular, por lo que es necesario un estricto control y seguimiento desde atención primaria para disminuir la morbimortalidad que ocasiona este factor.

Está comprobado que una de las claves para el éxito en la atención del ictus es la rapidez con la que se detectan los síntomas iniciales y se contacta con los sistemas de emergencias médicas para comenzar a actuar con la mayor brevedad posible y acortar el tiempo que transcurre desde que el paciente sufre un ictus hasta que se toman las medidas adecuadas en cada caso.

En nuestro caso y dada la población urbana atendida y la dispersión de municipios rurales el tiempo estándar de respuesta estaría entre 10 y 20 minutos (18), por lo que cumpliríamos este indicador tan importante en los servicios de emergencias. No se ha estudiado, sin embargo, el tiempo desde que el paciente nota los síntomas y llama a urgencias. Es fundamental establecer la hora de comienzo de los síntomas y ésta debe ser constatada por el propio paciente o por algún familiar o testigo que haya presenciado el episodio y recogida tanto en la Historia Clínica como en el sistema informático del Centro de Coordinación. Otro aspecto no valorado y que debieran tenerse en cuenta para futuros estudios (de diseño cualitativo) sería el trato al paciente; la calidad asistencial no es sólo protocolización científico-técnica sino que también comprendería la percepción del usuario desde su propia narración, sobre las expectativas de los DCCU y el trato recibido en la asistencia.

Como conclusiones señalar que las medidas terapéuticas protocolizadas del paciente con Ictus se cumplen en la mayoría de las actuaciones. Los criterios de gravedad determinan el resto de cuidados proporcionados en la asistencia extrahospitalaria lo que puede justificar, en parte, los resultados obtenidos. Consideramos importantísimo mejorar la calidad de la atención de los Ictus por parte de todos los profesionales que intervienen en el proceso, con el objetivo de minimizar las secuelas y mejorar la calidad de vida tras el episodio.

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pat 7: the era of reperfusion, section 2: Acute Stroke.

(2) Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid. Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I.

(3) Grupo de trabajo de la Guía de prevención del ictus. Centro Co-chrane Iberoamericano, coordinador. Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Con­sumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2008. Guía de práctica clínica: AATRM N.º 2006/15.

(4) Grupo de trabajo sobre actualización de GPC. Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodo­lógico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud I+CS; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/02-01.

(5) Alzamora MT, Sorribes M, Heras A, Vila N, Vicheto M, Fores R, et al. Ischemic stroke incidence in Santa Coloma de Gramenet (ISISCOG), Spain. A community-based study. BMC Neurol. 2008;8:5.

(6) Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Circulation. 2007;115:e478-e534.

(7) National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Acute Stroke Management. Melbourne: NSF. 2007.

(8) Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention (SIGN Guideline 108). Edinburgh.

(9) Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Accidente cerebrovascular: Proceso Asistencial Integrado. Sevilla. 2001.

(10) Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Riesgo vascular: Proceso Asistencial Integrado. Sevilla. 2001.

(11) Arrazola A, Beguiristain JM, Garitazo B, Mar J, Elizalde B. Atención hospitalaria a la enfermedad cerebrovascular aguda y situación de los pacientes a los 12 meses. Rev Neurol 2005; 40: 326-30.

(12) Di Carlo A, Lamassa M, Baldereschi M, Pracucci G, Basile AM,Wolfe CH, et al, for the European BIOMED Study of Stroke Care Group. Sex differences in the clinical presentation, resource use, and 3-month outcome of acute stroke in Europe. Data from a multicenter multinational hospital-based registry. Stroke 2003; 34: 1114-9.

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(16) Eaker ED, Chesebro JH, Sacks FM, Wenger NK, Winston M. Cardiovascular disease in women. Circulation 1993; 88: 1999-2009.

(17) Bousser MG. Stroke in women: the 1997 Paul Dudley White International Lecture. Circulation 1999; 99: 463-7.

(18) Capel, H. Definición de lo rural urbano. Estudios geográficos, nº138-139, febrero-mayo 1975, p 265-301.