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Estudio de un caso de pericarditis aguda. Diagnóstico etiológico

Estudio de un caso de pericarditis aguda. Diagnóstico etiológico

Resumen.

La pericarditis aguda es un síndrome clínico que se manifiesta por dolor torácico, roce pericárdico y cambios evolutivos de la repolarización en el electrocardiograma. Aunque se han descrito numerosas causas de pericarditis aguda en nuestro medio la etiología más frecuente es la idiopática o viral, especialmente en pacientes ambulatorios, en los que esta etiología representa más del 90% de los casos.

María Cruz Martínez Pérez (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Ángel García-Lago Sierra (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Pilar Usamentiaga Ortiz (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

María Teresa De La Torre Ovejero (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Serafín Alonso Renero (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

En el medio hospitalario son relativamente frecuentes las pericarditis secundarias a infarto de miocardio, cirugía cardíaca, autoinmunes, insuficiencia renal o enfermedades neoplásicas. La pericarditis tuberculosa y la pericarditis purulenta son muy poco frecuentes en España.

Caso clínico:

Varón de 33 años con antecedentes personales de ansiedad, asma bronquial persistente leve, hipertiroidismo por enfermedad de Graves con varios brotes por lo que se realizó tiroidectomía total hace 8 años, politraumatismo con hemoperitoneo y rotura esplénica hace 10 años. En tratamiento habitual con Tiroxina, Fluticasona spray nasal, Desloratadina y Terbutalina inhalada.

Refiere cuadro de de dolor torácico precordial, opresivo, de intensidad moderada, continuo, diario, de más de 2 meses de evolución, desde cuadro de bronquitis aguda, que en actualidad se acompaña de disnea de pequeños esfuerzos, exploración normal. Auscultación cardíaca rítmica sin soplos, no se ausculta roce, auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado. En ECG presenta T- en cara inferior (fig. 1). Se deriva a urgencias para estudio de dolor torácico. Realizan Rx tórax y ecocardiograma sin hallazgos patológicos y analítica con Troponinas normales, hemograma y vsg sin alteraciones.

Se diagnostica de pericarditis aguda viral en fase de resolución. ECG posterior aprecia ya una T normalizada (Fig 2.)

Desarrollo:

Las alteraciones ECG en la pericarditis son inicialmente una elevación del segmento ST con concavidad superior en caras inferior y anterior (excepto en aVR y V1). Puede haber desviación del segmento PR de polaridad opuesta a la de la onda P (curva de lesión auricular). Las ondas T suelen ser positivas en las derivaciones donde el ST está elevado. Las ondas T se aplanan y se vuelven negativas de forma gradual, pudiendo persistir ondas T negativas durante meses sin que ello signifique la persistencia de la enfermedad.

Una vez establecido el diagnóstico sindrómico de pericarditis hay que intentar establecer el diagnóstico etiológico. La primera consideración que hay que hacer es valorar si hay alguna enfermedad de base que pueda ser la causa de la pericarditis.

Los pacientes con insuficiencia renal, infarto de miocardio reciente, cirugía cardíaca, radioterapia en el tórax, neoplasia conocida, etc., pueden desarrollar un cuadro de pericarditis aguda que, lógicamente, hay que considerar secundario a la enfermedad de base. Estas etiologías suelen observarse en pacientes ingresados en centros hospitalarios. La situación más frecuente, no obstante, especialmente en pacientes ambulatorios, es que la pericarditis se presente como una enfermedad primaria. En estos casos, la gran mayoría (más del 90%) de pericarditis son idiopáticas o virales.

El término «idiopático» aplicado a las pericarditis agudas alude a la forma más corriente de esta enfermedad, en la que hay evidencia suficiente para suponer que la mayoría de los casos se deben a una infección viral o a una respuesta inmunológica a ésta. Demostrar objetivamente estas situaciones en cada paciente representaría un esfuerzo de una complejidad, coste y agresividad (determinación de inmunoglobulina IgG, IgM, IgA y complemento en líquido pericárdico, biopsia de pericardio y epicardio, técnicas virológicas e inmunohistoquímicas) de ninguna manera compensados por hallazgos de interpretación segura y, fundamentalmente, por el hecho de que la enfermedad se resuelve de manera espontánea sin secuelas en la gran mayoría de los pacientes.

Las pericarditis de origen autoinmune constituyen el 3% y pueden asociarse a artritis reumatoide, fiebre reumática, lupus, esclerodermia, S. de Sjögren, S. de Reiter, espondilitis anquilosante, granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes, polimiositis, S. de Behçet, fiebre mediterránea familiar, dermatomiosistis, poliarteritis, S. de Churg-Strauss, PTT, vasculitis leucocitoclástica, etc.

En nuestro caso ante los antecedentes de enf. de Graves. y la concurrencia de artralgias, fundamentalmente en interfalángicas proximales de ambas manos, codos y pies, junto con cansancio matutino, la pericarditis podría asociarse a Artritis Reumatoide, aunque la causa inmunológica más frecuente de pericarditis es el Lupus por lo que se continuó estudio en Reumatología para descartar causa inmunológica.

En analítica presentó un calcio total corregido de 8.3, P 5.3, PTH intacta total 7 ( 10-45) , hipocalcemia secundaria a hipoparatiroidismo primario, PCR <0.1, ANA negativo, FR <11.4 (negativo), HLA B27 negativo, Ac anti péptidos citrulinados 29 (20-39 se considera positivo débil). Serología VHB, VHC, Parvovirus: negativa. Radiografía y ecografía de pies y manos son normales.

Los hallazgos analíticos no indican dichas patologías pero dado el antecedente de patología autoinmune tiroidea y la determinación de Ac PCC positivo débil no se puede descartar que las artralgias sean debidas a patología autoinmune, por lo que se decide observación y seguimiento. Los anticuerpos anti péptido citrulinado (anti-CCP) tienen alta sensibilidad y especificidad para la artritis reumatoide. La principal utilidad de esta prueba es que permite diagnosticar la AR en las primeras fases de la enfermedad y en aquellos pacientes que presentan un FR negativo.

Fig. 1. ECG con T negativa en cara inferior (II, III y AVF). Agudo

ECG-con-T-negativa-cara-inferior
ECG con T negativa en cara inferior

Fig. 2. ECG con T normalizada. Evolucionado

ECG-con-T-normalizada
ECG con T normalizada

Referencias bibliográficas:

  1. Sagristá Sauleda, J; Almenar Bonet,L., Ferrer J.A. et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en patología pericárdica Rev Esp Cardiol. 2000;53:394-412 – Vol. 53 Núm.3
  2. Guías Fisterra. Pericarditis aguda. Fecha de la última revisión: 22/12/2015
  3. Guía de práctica clínica para el manejo de la Artritis Reumatoide. Sociedad Española Reumatología.
  4. Guías Fisterra. Lupus eritematoso sistémico .Fecha de la última revisión: 23/12/2014