Enseñanza: dieta prescrita;
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
- Explicar el propósito de la dieta.
- Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la dieta.
- Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
- Informar al paciente de las posibles interacciones de fármacos / comida, si procede.
- Incluir a la familia/ser querido.
Cuidado de los pies.
- Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edemas en los pies.
- Inspeccionar los zapatos del paciente para ver si calzan correctamente.
- Poner los pies en remojo, si es necesario.
- Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
- Aplicar loción.
- Limpiar las uñas.
- Instruir al paciente / familia en la importancia del cuidado de los pies.
- Comprobar el nivel de hidratación de los pies.
- Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas.
- Cortar las uñas de los pies de grosor normal cuando estén blandas, con un cortaúñas utilizando la curva del dedo como guía.
Manejo de presiones.
- Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
- Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
- Administrar fricciones en la espalda / cuello, si está indicado.
- Elevar la extremidad lesionada.
- Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
- Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).
- Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
- Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
- Aplicar protectores de talones, si lo precisa el caso.
- Observar si hay fuentes de cizallamiento.
Cuidados de las úlceras por presión.
- Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
- Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
- Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
- Enseñar a los miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de rotura de la piel, si procede.
- Enseñar al paciente / miembros de la familia, los procedimientos de cuidados de la herida.
Vigilancia de la piel.
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Potenciar el autocuidados
- Asegurar que el paciente sabe reconocer y resolver alteraciones de los niveles glucémicos.
- Indicarle los signos por los que tiene que acudir al médico.
Prevenir las caídas
- Identificar los riesgos y comunicarlos al paciente y a la familia.
- Colocar los objetos cerca del alcance del paciente para evitar esfuerzos
- Enseñar al paciente como caer para minimizar los riesgos de lesión.
EJECUCIÓN
Lo primero que hacemos es explicar el proceso de enfermedad, haciendo comprender al paciente que cada recomendación y cada cuidado que el paciente realice favorecerá la curación más rápida de la úlcera. El paciente parece entender la importancia de la enfermedad ya que al tener mala circulación es posible que la úlcera tarde más en curar. Es importante darle positivismo en la realización de cuidados para que pueda recuperarse antes.
Ese mismo día se revisan exhaustivamente ambos pies y prominencias óseas; se le realiza la prueba del monofilamento siendo el resultado positivo ya que hay más de un punto insensible.
Enseñamos cuidados de la piel como son lavar la piel con agua tibia, aclarar y secar sin fricción; no dar masajes ni utilizar talcos; usar prendas de tejidos naturales. Se le recomienda mantener las extremidades en superficie alta para favorecer el retorno venoso.
Respecto a la nutrición recomendamos leche desnatada, pan integral ya que produce menos elevación de la glucemia, 2 o 3 piezas de fruta al día, la carne recomendada será pollo, vaca o ternera. También la clara del huevo al llevar proteína aporta nutrientes importantes para la curación de la úlcera. Evitar los alimentos que contengan sorbitol y fructosa. Se le hará saber la importancia que tiene la sal en el agravamiento de su hipertensión. El paciente parece entender todo correctamente, por ello nos aseguramos de que lo haya comprendido e intentamos que nos repita los puntos más importantes de la alimentación que debe llevar para asegurarnos que le ha quedado claro. Se administra información escrita y folleto informativo sobre la prevención de úlceras en pie diabético.
Su hipertensión parece estar controlada por lo que vemos en el historial, pero es importante que mantenga esos cuidados, por ello le entregamos información escrita.
Posteriormente hablamos con su mujer para enseñarle la nutrición que necesita su marido ya que ella es la que realiza la compra y la que cocina. Su mujer nos dice que hará todo lo que le hemos recomendado. Seguidamente se le dará información escrita sobre la dieta a seguir, el paciente muestra interés. De esta manera intentaremos reducir el peso, la tensión arterial y la toma de alimentos que favorezcan la curación de la ulcera.
Respecto al manejo de la hipoglucemia e hiperglucemia, se le explica tanto a él como a su mujer los signos que nos pueden advertir de una hipoglucemia, como son mal estar general, hambre, temblores, dificultad para dormir, nerviosismo, sudoración…Se le comenta que si tiene alguna vez estos síntomas tome un terrón de azúcar o algo dulce. También se le hará hincapié en lo importante que es una buena alimentación y un ejercicio moderado en su caso para no tener hiperglucemia.
Respecto al ejercicio el paciente tiene 81 años, presenta dificultad para la movilidad rápida, por eso le recomendamos hacer caminatas a paso lento, sin ser excesivas y sentándose cuando se encuentre fatigado. Ya que la presión que ejerce sobre la úlcera al caminar puede dificultar el proceso de curación.
En la exploración de los pies observo una pequeña irritación en talón de pie derecho por lo tanto utilizo ácidos grasos hiperoxigenados. También se observa un enrojecimiento perilesional en la úlcera del talón de pie izquierdo por una posible infección, por ello el médico pasa a consulta de Enfermería y le receta Amoxicilina/ acido clavulánico 875 mg. La úlcera se presenta en forma circular con secreción moderada, los bordes de la lesión son socavados y con signos de infección, los bordes están inflamados y la piel perilesional enrojecida.
En la exploración notamos una temperatura corporal en el lugar de la úlcera un poco más elevada. El paciente tiene mala circulación en extremidades inferiores por ello recomendamos mantener los pies en alto el máximo tiempo posible.
Palpación del pulso distal y pedio. El pulso pedio es débil.
La úlcera localizada en el talón se encuentra en el estadio III. Está formada por grandes cantidades de fibrina con esfacelos. Al ser un úlcera en talón no es recomendable desbridar por lo tanto limpiamos con suero fisiológico, purilon, Aquacel Ag, colocamos tegaderm y cavilon perilesional en zonas de riesgo.
Tras curar la úlcera indicamos al paciente el cuidado de la piel necesario para una buena progresión y conseguir una curación más rápida. Se le recomienda no usar alcohol en zonas de riesgo ni en la propia herida, usar crema hidratante cuando tenga la piel seca procurando su completa absorción y retirando la crema que se queda entre los dedos. No deberá realizar masajes en zonas enrojecidas o prominencias óseas, mantener la cama limpia, seca y sin arrugaras. Se le recomienda no hacer presión en la zona de la úlcera, evitar el arrastre.
Le aconsejamos que elimine todo factor de riesgo que pueda suponerle una caída, como son las alfombras, cables por el suelo, evitar el uso de taburetes y escaleras….
EVOLUCIÓN
Se evalúa al paciente a los tres días. Muchos de nuestros objetivos no se verán cumplidos pero la evolución deberá ser medida en tan poco tiempo por el hecho de tener que vigilar la úlcera.
Respecto al estado nutricional el paciente nos refiere que come más sano, que ha hecho caso de nuestras recomendaciones y que su mujer le prepara comida saludable. Respecto a la bollería dice no comer nada de dulce intenta controlar mucho los alimentos y si hay algo que no le conviene pero le apetece aun así no se lo come. En la báscula se refleja una pérdida de peso de 500 gramos. En este plazo de tiempo este objetivo no nos permite evaluarlo correctamente por lo tanto en posteriores visitas iremos controlando el peso y si hay perdida de él.
El paciente nos comenta que se ha comprado un glucómetro por eso le pedimos que apunte las cifras de glucosa por la mañana y después de comer. La glucemia se le controlará cada semana. En el centro de salud le realizamos la prueba de la glucemia y nos sale 157 por eso volveremos a explicar que es muy importante reducir esta medida y se comprobara si hace caso de nuestras indicaciones en posteriores visitas.
David nos comenta que en estos tres días camina una media de cuarenta y cinco minutos diarios por lo tanto el objetivo de la caminata esta conseguido. Es importante que el paciente continúe realizando esta actividad ya que favorecerá a la reducción de la obesidad, de la hipertensión y de la diabetes. Se recomienda realizar ejercicios y actividades que no comprometan el estado de la úlcera. En esta visita medimos la tensión arterial siendo esta de 135/82. La hipertensión parece estar controlada con la medicación prescrita por el médico. Por ello el objetivo de mantener la hipertensión en valores constantes se ha conseguido, es importante hacerle hincapié en la reducción del consumo de sal.
El paciente parece haber comprendido la gravedad de su enfermedad y haber puesto remedio a las conductas que no favorecían su recuperación. David nos dice que ha eliminado las alfombras y obstáculos que favorecían el riesgo de caídas.
El paciente comprende la enfermedad, las prácticas nutricionales, cumple el régimen terapéutico por lo tanto podemos evaluar de manera favorable estos objetivos.
Respecto a la úlcera, el paciente dice observarse los pies muy a menudo por miedo a la aparición de otras úlceras. Mantiene los pies en alto el mayor tiempo que puede como se le recomendó para favorecer el retorno venoso y por lo tanto la circulación. Dice hidratarse los pies todos los días, secarse bien y sin presionar la piel cuando sale de la ducha
Nuestro objetivo era favorecer la curación lo antes posible, en tres días no ha dado tiempo, pero se percibe que la fibrina se va ablandando. Se nota mejoría, el esfacelo va desapareciendo y el enrojecimiento perilesional debido a la infección ha disminuido. No hemos conseguido nuestro objetivo principal que era la cura de la ulcera por eso tendremos que volver a reevaluar.
BIBLIOGRAFÍA
- Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. 39a. Reunión del Consejo Directivo OPS/OMS. Washington, D.C.: OPS/OMS, 1996.
- Pan American Health Organization/World Health Organization. Celebrating 95 years: 1902-1997-Protecting Americas« health. Diabetes cases in the Americas expected to jump from 30 million to 45 million. Washington, DC.: PAHO/WHO, 1997.
- Organización Mundial de la Salud. Prevención de la diabetes mellitus. Ginebra: Informe de un Grupo de Estudio de la OMS. Ser Inf Tecn. 1994; 81 (6): ca 15
- McInnes A. Know how-Diabetic foot ulceration. Nurs Times. 1997;93(28):34-35.
- López S, López FJ. Diabetes mellitus y lesiones del pie. Salud pública Méx. 1998; 40(3): 281-292.