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Plan de cuidados en postoperatorio en recambio valvular aórtico. Caso clínico

 Diuresis: Controlaremos el débito cada hora durante toda su estancia en la UCI, apuntando la cantidad y características de la misma.

Drenajes: Anotaremos la cantidad y aspecto de las pérdidas cada hora y vigilaremos que funcione correctamente la aspiración, que sean permeables y permanezcan despinzados. Controlaremos si existe fuga aérea.

Higiene: Realizaremos la higiene de arriba hacia abajo. Durante la higiene se aprovecha para hacerle la cama y cambiarle las sábanas, siempre con la ayuda de una auxiliar y una celadora. Se lavará la sonda con especial interés, ya que una mala higiene de la misma, supone un gran riesgo de infección hospitalaria, suponiendo un 40% del total de las infecciones.

Vigilaremos el estado de la piel, hidratándolo con corpitol o aceite, y se le colocará protecciones en sacro o talones si precisa. Deberá registrarse el estado de la piel diariamente por la evolución que pudiera llevar, y que así la compañera tenga conocimiento de la situación en que se encontraba anteriormente.

No deberemos olvidar la higiene de la cara, haciendo hincapié en los ojos y en la boca. Todo ello deberá ser registrado para que conste que se ha realizado.

Al acabar la higiene, si el paciente está intubado, se procederá a realizarle la limpieza de las vías respiratorias mediante aspiración bronquial de las secreciones. Siempre habrá que preoxigenar antes de realizar la técnica y realizarla de forma estéril.

El procedimiento se realizará de la siguiente manera:

  • Uso de guantes estériles, gafas y mascarilla
  • Al introducir la sonda NO se deberá aspirar
  • Al retirarla se aspirará con movimientos circulares de la sonda
  • La realización de la técnica NO deberá ser superior a 15 segundos
  • No más de 3 aspiraciones
  • Deberemos girar la cabeza del paciente hacia el lado derecho para poder aspirar las secreciones almacenadas en el bronquio izquierdo.

Al terminar deberá limpiarse la sonda con agua destilada y comprobar la presión del neumotaponamiento (20-30cm H2O)

Oxigenoterapia tras el destete: deberemos vigilar la saturación. El monitor nos avisará si la saturación del paciente cae por debajo de 95%.

Temperatura: realizaremos la medición de la temperatura se realizará cada dos horas en el primer turno. La temperatura del paciente es de 35,3ºC, por lo que colocamos al paciente una manta.

Movilizaciones: es tarea de Enfermería ayudar a realizar las movilizaciones y registrarlas. (Posición de la cama, cabecera, cambio de posición, ayuda en la movilización con grúa, si es autónomo…) Es importante realizar cambios posturales para evitar úlceras por presión (UPP).

Seguridad: Hay que prestar especial atención a las barandillas de la cama, para evitar caídas del paciente. NUNCA salir de la habitación sin subir las barandillas. Otros puntos a tratar en la seguridad del paciente, son: el estado de agitación (sujeciones) y de consciencia en que puede encontrarse el paciente.

Se realizará ECG y Rx todas las mañanas.

Control del respirador: Durante la ventilación asistida hay que ir vigilando los siguientes parámetros:

  1. Modo respirador
  2. Frecuencia respiratoria (FR)
  3. Volumen tidal
  4. Volumen minuto
  5. PEEP 2(m)
  6. Presión Pico
  7. Fracción inspirada de oxígeno (FiO2)

Si el paciente está estable dentro de su situación de riesgo se llevará un control cada 4 horas y si está desadaptado al respirador cada dos horas. En este caso el paciente esta adaptado al respirador.

Registraremos todos los modos respiratorios del destete hasta extubar al paciente.

Antes de extubar al paciente se realizara aspiración de secreciones.

Medicación: Toda la medicación administrada deberá ser registrada a la hora exacta. No es primordial sacar la lista de medicación nada más llegar a la unidad.

Introductor venoso: Es una vía central, que curaremos cuando sea preciso con clorhexidina. Siempre dejando el punto de inserción visible.

Swan-Ganz: Catéter arterial pulmonar. Gracias al Swan podemos controlar la PVC, el gasto cardiaco y la PAP. A la retirada del mismo debemos vigilar que no haga extrasístoles ventriculares y auriculares.

Catéter arterial: Todos los pacientes intervenidos portan un catéter arterial generalmente en el brazo izquierdo, a través del cual obtenemos la presión arterial invasiva y realizamos extracciones de sangre. Muy importante limpiar bien la arteria después de manipularla.

Todas las mañanas se calibra la arteria y se hacen “ceros”, y se mide la PVC.

Vigilar que la diferencia de la cifra de la PAI y la PANI no sea mayor a dos puntos.

Siempre que el apósito esté en mal estado, lo cambiaremos de forma aséptica y con clorhexidina.

Catéter venoso periférico: Es muy importante mantener una vía permeable para administrar la medicación que pueda ser necesaria en casos especiales. Por ello, es una labor enfermera importante el controlar que no esté acodada, que tenga una correcta limpieza para prevenir y evitar la colonización. Un riesgo que conlleva el tener canalizada una vp es el riesgo de presentar flebitis. Cambiaremos el apósito siempre que se requiera.

Heridas quirúrgicas:

  1. ESTERNOTOMÍA

Se cura de forma estéril con povidona yodada. Cubrimos con apósitos Mepore.

Si sangran los puntos o grapas, se puede colocar Espongostán o tiras de aproximación.

Se registra el aspecto de la herida.

Cada día también realizaremos la Escala de NEMS Y NORTON:

ESCALA NEMS: Esta escala es capaz de determinar de una manera sencilla y a través de sólo nueve variables el esfuerzo terapéutico que requieren los pacientes críticos en una unidad de cuidados intensivos.

NORTON: mide el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión.

INGRESO EN UCI:

  • Viene de quirófano a las 16:30 tras recambio valvular aórtico (RVA). Sedado con Propofol más Ultiva.
  • Adaptado a respirador en modo CMV. FR: 17. V. tidal: 489. V. minuto: 16 PEEP: 5. P. Pico: FiO2: 50%.
  • Se comprueba funcionamiento y pila de marcapasos.
  • Ritmo sinusal (RS) entrando en ocasiones MCP
  • T/A con DBT + NAD

–     Glucemia: 125.

  • Tº: 35,3, se coloca manta.
  • Drenajes permeables con débito hemático
  • A las 21 horas se retira sedación para destete
  • Se administra 1/3 de cloruro mórfico por OMG.
  • Diuresis en turno 1,5 l
  • Barandillas ambas completas.
  • Puntuación Norton 7: riesgo muy alto de padecer UPP.

Se comprueba permeabilidad de los catéteres, tanto periféricos como centrales y el aspecto de los mismos. Al estar el apósito limpio se retrasa la cura para cuando sea preciso. El apósito de la herida quirúrgica también se encuentra limpio.

La sueroterapia, drogas y medicación pautadas por orden médico de guardia (OMG) son:

SF 500ml +20mEq ClK.

Propofol a 8ml/h

Ultiva a 4ml/h

DBT a 28ml/h

NAD 3ml/h

La pauta de analgesia normalmente es: 4 amp Nolotil, 3 amp Adolonta y 2 Primperan. El paciente es alérgico al Nolotil por lo tanto no se administra.

Seguril 20mg si BH <600.

SF 50ml + 1gr Augmentine.

SF 100ml + 2 gr Tasep

SF 50 ml + Omeprazol 40mg.

EVALUACIÓN

El paciente es extubado ese mismo día sin incidencias, consciente y orientado, se colocan gafas nasales a 4 lpm (litros por minuto), electrocardiograma (ECG) en ritmo sinusal, sat 94%, afebril, diuresis forzada con seguril con buena respuesta.

En días posteriores el paciente mantiene buenas constantes, continua con reposo absoluto e inicia tolerancia a dieta líquida. Mantiene sonda vesical y drenajes permeables. Glucemias estables. El paciente va disminuyendo día a día el riesgo de sufrir ulceras por presión, ya que al tercer día se le permite sentarse en el sillón 1 hora por la mañana y 1 hora por la tarde. Al 4 día se le es retirada la sonda vesical, introductor venoso y catéter arterial. También se retiran drenajes por parte de los cirujanos. Hemodinámicamente el paciente se encuentra estable por lo que el quinto día es dado de alta en UCI y trasladada a planta de cirugía cardíaca.

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