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Plan de cuidados a un paciente con Ulceras por Presión

Plan de cuidados a un paciente con Ulceras por Presión

RESUMEN

Los planes de cuidado, son una herramienta utilizada por el personal de Enfermería para poder organizar las acciones que realizará así como la planificación de las mismas. La valoración se realizó utilizando la guía de valoración para el paciente adulto por dominios y clases, la cual facilita la estructuración de la información para posteriormente elaborar el plan de cuidados.

En este caso clínico se aborda la patología de las ulceras por presión, aunque en México, no existen estadísticas globales, en relación a su incidencia, sin embargo, la Asociación Mexicana para el cuidado integral y cicatrización de heridas, dice que actualmente en México, 17 de cada 100 pacientes hospitalizados padecen ulceras por presión.

Plan de cuidados a un paciente con Ulceras por Presión

Autores:

L.E. Pedro González Angulo. Licenciado en Enfermería

Est. Ismael Ríos Rodríguez. Estudiantes de la Licenciatura en Enfermería

Dra. Flor del Carmen Daberkow Hernández. Doctora en Ciencias Jurídicas, administrativas y de la educación.

Dra. Edith Castellanos Contreras. Doctora en Ciencias Jurídicas, administrativas y de la educación.

Dra. Amelia Sánchez Espinosa. Doctora en Ciencias Jurídicas, administrativas y de la educación.

Universidad Veracruzana, Facultad de Enfermería Región Veracruz, Maestría en Enfermería

Palabras Clave: Plan de Cuidados, Ulceras por presión, cuidados de Enfermería, PLACE

Key Words: Care plan, Pressure Ulcers, Nursing Care, PLACE

Es de gran importancia que el personal de Enfermería realice acciones con los pacientes de manera objetiva y planificada, para obtener óptimos resultados. En este caso en las ulceras por presión, es una patología que puede prevenirse, con una correcta educación para la salud, fomentando además una cultura de prevención en las personas.

Summary

Care plans are a tool used by nurses to organize actions to be performed and the planning thereof. The valuation was performed using the valuation guide for the adult patient domains and classes, which facilitates the structuring of information to later elaborate the care plan.

In this clinical case addresses the pathology of pressure ulcers, though in Mexico, there are no global statistics in relation to its incidence, however, the Mexican Association for comprehensive care and wound healing, says that at present in Mexico, 17 each 100 hospitalized patients suffering from pressure ulcers.

Is of great importance that nursing personnel perform actions with patients in an objective and planned for optimal results. In this case pressure ulcers, is a pathology that can be prevented with a correct health education, also fostering a prevention culture in people.

Plan de cuidados a un paciente con Ulceras por Presión

Autores:

L.E. Pedro González Angulo

Est. Ismael Ríos Rodríguez

Dra. Flor del Carmen Daberkow Hernández

Dra. Edith Castellanos Contreras

Dra. Amelia Sánchez Espinoza

Tabla de Contenido

  • Introducción
  • Fisiopatología de las ulceras por presión
  • Fundamento Teórico del proceso
  • Historia Clínica y Valoración por dominios y clases
  • PLACE
  • Conclusión y recomendaciones
  • Referencias Bibliográficas

I. INTRODUCCIÓN

En el ámbito actual de los servicios de salud, la enfermera se enfrenta a situaciones de creciente complejidad que se derivan de los avances tecnológicos, mayor exigencia de los pacientes en el hospital o en la comunidad, una población de mayor edad, procesos complejos de enfermedad, así como factores éticos y culturales en constante cambio. Las enfermeras utilizan por tradición un método de solución de problemas para la planeación y prestación de servicios. Como en la actualidad la toma de decisiones se ha vuelto más compleja, se requiere de pensamiento crítico (Brunner, 2004).

El pensamiento crítico es el proceso intelectualmente disciplinado de conceptualizar, aplicar, analizar, sintetizar y/o evaluar, de forma activa y experta, la información obtenida o generada mediante la observación, la experiencia, la reflexión, el razonamiento o la comunicación, como una guía para las opiniones o las acciones. Los profesionales de Enfermería deben utilizar el pensamiento crítico para resolver los problemas del paciente y tomar mejores decisiones. Por consiguiente, el pensamiento crítico, la resolución de problemas y la toma de decisiones, son proceso interrelacionados, y la creatividad potencia el resultado de los mismos (Kozier, 2004).

En éste caso clínico se describirá la fisiopatología de las Ulceras por Presión (UPP), y las acciones que se llevaron a cabo por parte del personal de Enfermería, estas acciones están plasmadas en un PLACE (Plan de Cuidados de Enfermería), el cual es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello.

Dicho caso está basado en una completa revisión bibliográfica, en la valoración por dominios y clases, además del examen físico. Finalizando con una evaluación y recomendaciones para casos posteriores.

II. Fisiopatología de las Ulceras por Presión

Las úlceras por presión antiguamente se denominaban ulceras por decúbito, lesiones por presión o lesiones por encamado. Una ulcera por presión es cualquier lesión causada por una presión no mitigada (una fuerza de compresión descendente sobre una zona corporal) que lesiona el tejido subyacente (Kozier, 2004)

Según la Comunidad Enfermera de Madrid, la define también como la Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, producida cuando se ejerce una presión prolongada o fricción entre dos planos duros y tiene, como consecuencia una degeneración rápida de los tejidos.

Fisiopatología

El tejido afectado suele cubrir una prominencia sometida a una presión prolongada contra un objeto como la cama, un yeso o una férula. Si la presión se libera en unas horas, se produce enrojecimiento de la zona, pero no tiene lugar un daño permanente del tejido. La formación de ampollas en el área afectada puede indicar daño superficial; la coloración azul-rojiza revela un daño más profundo. La presión prolongada cauda ulceración tisular. Las pequeñas fracciones cutáneas se infectan y se daña el tejido subcutáneo, sensitivos y los tejidos más profundos. Por último, el tejido muere (Tortora, 2006).

El signo inicial de presión es la aparición de eritema (enrojecimiento de la piel) a causa de hiperemia reactiva, la cual suele resolverse en menos de una hora. Cuando la presión no se alivia, se origina isquemia hística o anoxia. Los tejidos cutáneos se rompen o destruyen, lo que produce destrucción progresiva y necrosis de los tejidos blandos subyacentes. La ulcera por presión resultante es dolorosa y tarda mucho tiempo en sanar (Brunner, 2004).

Factores de Riesgo

Diversos factores contribuyen a la formación por ulceras por presión: inmovilidad e inactividad, nutrición inadecuada, incontinencia fecal y urinaria, deterioro del estado mental y sensorial, disminución de la sensibilidad, calor corporal excesivo, edad avanzada, aumento de la humedad y la presencia de ciertas enfermedades crónicas (Kozier, 2004)

Otros pacientes con mayor probabilidad que padezcan las úlceras por presión, son aquellos que experimentan atrofia muscular, reducción del espesor entre la piel de la superficie y el hueso subyacente (Brunner, 2004).

Clasificación

Las úlceras por presión según Rosales (2004) se clasifican en:

  • Estadio I. Eritema con leves manifestaciones de temperatura local y sensación de prurito o dolor.
  • Estadio II. Pérdida parcial de epidermis y dermis manifestada como ámpula y coloración oscura.
  • Estadio III. Pérdida total de piel con necrosis tisular.
  • Estadio IV. Pérdida total de piel con necrosis tisular, lesión muscular y estructuras de sostén.

Epidemiologia

En México, no existen estadísticas globales, en relación a la incidencia, de las úlceras por presión, pero en Septiembre del 2012, el Dr. José Contreras Ruiz, dermatólogo, y especialista en el cuidado avanzado de heridas. Presidente de la Asociación Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas (AMCICHAC), mencionó; “actualmente en México, 17 de cada 100 pacientes hospitalizados padecen úlceras por presión”, en el VI Congreso Internacional, organizado por dicha asociación, en Guadalajara, Jalisco (Espinosa, 2013).

III. Fundamento del proceso

Los planes de cuidado, son una herramienta utilizada por el personal de Enfermería para poder organizar las acciones que realizará así como la planificación de las mismas.

La valoración se realizó utilizando la guía de valoración para el paciente adulto por dominios y clases, la cual facilita la estructuración de la información para posteriormente elaborar el plan de cuidados.

La utilización de las taxonimias NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification) Y NOC (Nursing Outcomes Classification) facilita a los profesionales de Enfermería la planificación de los cuidados al utilizar un lenguaje estandarizado, así como, un marco de análisis y reflexión en la toma de decisiones.

La NANDA proporciona una clasificación diagnóstica que sirve de herramienta, a través de la cual, se unifica intencionalmente el lenguaje de Enfermería sin importar las barreras idiomáticas o culturales.

La taxonomía NOC, se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasificar los resultados que se obtienen de la intervención de Enfermería. Este lenguaje incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medición.

La taxonomía NIC, es una clasificación global y estandarizada de las intervenciones que realiza el personal de Enfermería, que tiene como centro de interés la decisión que tome para llevar a la persona al resultado esperando. Esta taxonomía está compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y las actividades de Enfermería (Secretaría de salud, 2010).

IV. Historia Clínica y Valoración por dominios y clases

Nombre: RVG

Edad: 47 años

Sexo: Masculino

Estado civil: Casado

Escolaridad: Bachillerato

Lugar de nacimiento: Veracruz

DOMINIO 1 Promoción a la salud

Clase 2: Gestión de la Salud. El señor R.V.G. no consume alcohol, ni cigarrillos y otra droga ilegal, tiene conocimiento del daño que ocasiona cada una de ellas. Refiere mantener correctos hábitos higiénicos personales como el lavado de manos, cepillado de dientes, baño diario, etcétera. Cuenta con el esquema de inmunización incompleto. La vivienda en la que habita es propia, de material de concreto, cuenta con todos los servicios de agua, luz, drenaje, teléfono, recolección de basura y la calle es pavimentada. Como mascota tiene un perro. Comenta que su padecimiento actual fue provocado por un accidente automovilístico hace 1 año, por lo que actualmente utiliza silla de ruedas.

DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación. Comenta que sus hábitos alimenticios son buenos, no lleva dieta especial, tiene 3 comidas al día, su apetito es bueno, además mencionó que ha presentado pérdida de peso. El estado de la mucosa oral es integra. Refiere que le faltan 3 molares y presenta 2 caries en el primer y segundo premolar inferior izquierdo, y segundo molar superior izquierdo, su dentadura está completa. Presenta encías y lengua sonrosados, piel y labios pálidos, náuseas y vómitos; presencia de edema en miembros superiores. Refiere tomar 1 litro de agua al día.

DOMINIO 3 Eliminación e intercambio

Clase 1: Función urinaria. La eliminación de orina en 24 horas es de aproximadamente unos 600 ml de color amarillo oscuro. Tiene instalado una sonda uretral a derivación. No ha presentado molestias.

Clase 2: Función gastrointestinal. Acostumbra evacuar 1 vez al día, las heces son de consistencia firme, de color café oscuro.

Clase 3: Función Tegumentaria. Temperatura: 36.3 °C

Clase 4: Función respiratoria. No hay presencia de esputo, rinorrea, ni secreción pulmonar.

DOMINIO 4 Actividad/Reposo

Clase 1: Reposo/Sueño. Refiere dormir 7 horas al día y se despierta durante la noche por lo menos 3 veces. Presenta insomnio y bostezos durante el día. Menciona que el factor que interrumpe su descanso y sueño es la preocupación debido a su estado de salud.

Clase 2: Actividad/Ejercicio. Presenta limitación para el movimiento debido a la paraplejia sufrida tras un accidente automovilístico hace 1 año, por lo que no realiza ni actividad ni ejercicio alguno.

Clase 3: Equilibrio de la energía. No presenta fatiga.

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Tensión arterial: 122/80 mmHg

Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto (de tipo abdominal y superficial)

Frecuencia cardiaca: 86 latidos por minuto

Clase 5: Autocuidado. Refiere que realiza algunas actividades por su propia cuenta como alimentarse, bañarse, arreglarse, etcétera, pero que algunas es dependiente de su esposa tal como cocinar y arreglar su cama. Teniendo un autocuidado de nivel I.

DOMINIO 5 Percepción/cognición

Clases: Atención, orientación, sensación/percepción, cognición y comunicación. No presenta ninguna dificultad para el aprendizaje o para comunicarse. Presenta paraplejia de miembros inferiores. No hay presencia de cefalea, ni dolor; presenta buena visión, audición y se encuentra orientado en espacio, tiempo y persona.

DOMINIO 6 Autopercepción

Clase 1: Autoconcepto. No presenta llanto, tristeza, nerviosismo, ni temblores durante la valoración; mantiene un buen estado de ánimo y menciona que se siente feliz de la vida a pesar de su estado de salud.

Clase 2 Autoestima. Comenta que su autoestima es buena y que no hay factor alguno que intervenga en el mismo. Se describe a sí mismo como feliz de la vida.

Clase 3 Imagen corporal. Menciona que los cambios fisiológicos que ha sufrido durante los últimos años, no le han producido sentimientos negativos.

DOMINIO 7 Rol/relaciones

Clase 1: Roles de Cuidador. No presenta dificultad para concentrarse, tristeza, llanto ni incapacidad para llorar. Describe que el ambiente familiar en el que conviven es agradable y que ocupa un lugar primordial dentro del núcleo familiar. La persona con la que convive diariamente es con su esposa y sus hijos.

DOMINIO 8 Sexualidad

Clase 2: Función sexual. No ha presentado problemas de próstata, refiere realizarse el autoexamen testicular mensual, no presenta alguna alteración sexual, sin embargo, ya no tiene prácticas sexuales.

DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase 1: Respuestas Postraumáticas. Durante la valoración solo se encontró un deterioro funcional de la movilidad física, debido a la paraplejia.

DOMINIO 10 Principios vitales

Clase 1: Valores. Sus prácticas religiosas no interfieren con su enfermedad. Participa en la toma de decisiones sobre su vida y asume las consecuencias de las decisiones tomadas.

Clase 3: Valores/creencias/congruencia de las acciones. No relaciona la enfermedad con alguna creencia. La religión es muy importante en su vida y le ayuda a resolver problemas. Menciona que lleva al pie de la letra las indicaciones médicas. Y sus prácticas religiosas no interfieren con su tratamiento. No manifiesta temor o desesperanza.

DOMINIO 11 Seguridad/protección

Clase 1: Infección. Presenta riesgo de infección en la lesión cutánea, a la altura del sacro.

Clase 2: Lesión física. Presenta riesgo de sufrir una caída en la estancia hospitalaria. Manifiesta un deterioro de la integridad cutánea por la presencia de dos ulceras por presión, localizadas a la altura del Sacro.

DOMINIO 12 Confort.

Clase 1: Confort Físico. Presenta dolor agudo en la región de las ulceras, para lo cual está indicado analgésicos intravenosos. Además de tener palidez tegumentaria.

Clase 2: Confort del Entorno. En la opinión del paciente la privacidad que se proporciona en el ambiente hospitalario es mala.

Clase 3: Confort Social. Menciona que cuenta con personas de soporte como familiares y amigos.

DOMINIO 13 Crecimiento/desarrollo

Clase 1: Crecimiento. Tiene un peso corporal de 72kg, una talla de 1.72cm, hay una congruencia entre peso y talla, aunque refiere que en los últimos meses ha perdido peso. No presenta ninguna enfermedad crónica.

Clase 2: Desarrollo. Tiene dificultades motoras para realizar sus actividades, sin embargo no tiene dificultades para su autocuidado. No tiene cambios de humor.

V. PLACE

NIVEL: 2

ESPECIALIDAD – SERVICIO: Cirugía

DOMINIO: Seguridad/Protección (11)

CLASE: Lesión Física (2)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (ED.FR.CD.)

Deterioro de la integridad cutánea (00046)

Factores relacionados:

Factores mecánicos (presión), inmovilización física

Manifestado por:

Destrucción de las capas de la piel

Patrón Funcional Alterado: Seguridad/protección

PLAN DE CUIDADOS

RESULTADOS (NOC)

DOMINIO: (II) Salud fisiológica

CLASE: (L) Integridad tisular

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

INDICADORES

110101 Temperatura de la piel

110104 Hidratación

110108 Textura

110113 Piel intacta

110115 Lesiones cutáneas

ESCALA DE MEDICIÓN

1= Gravemente comprometido

2= Sustancialmente comprometido

3= Moderadamente comprometido

4= Levemente comprometido

5= No comprometido

1= Grave

2= Sustancial

3= Moderado

4= Leve

5= Ninguno

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener a 3

Aumentar a 4

Mantener a 1

Aumentar a 2

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: (2) Fisiológico complejo

CLASE: (I) Control de la piel/heridas

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Cuidados de las úlceras por presión (3520)

ACTIVIDADES:

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad, estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
  • Mantener la ulcera humedecida para favorecer la circulación.
  • Aplicar calor húmedo a la úlcera para mejorar la perfusión sanguínea y el aporte de oxígeno a la zona.
  • Limpiar la úlcera con la solución no toxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro.
  • Utilizar una aguja del calibre 19 y una jeringa de 35 cc para limpiar las úlceras profundas.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
  • Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
  • Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de rotura dela piel, si procede.
  • Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.

CAMPO: (2) Fisiológico completo

CLASE: (G) Control de electrolitos y ácido base

INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE: Cuidados de las úlceras por presión (3520)

ACTIVIDADES:

  • Aplicar vendajes, si está indicado.
  • Administrar medicamentos orales, si procede.
  • Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
  • Asegurar una ingesta dietética adecuada.
  • Controlar el estado nutricional.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.- NANDA 1 Diagnósticos enfermeros Definición y Clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid, España 2010.

2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de Enfermería (NOC) 3°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2008.

3.- McCloskey D.J, Bulechek G. M, Clasificación de los resultados de Enfermería (NIC) 4°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2007.

VI. Conclusión y recomendaciones

Los planes de cuidado, son una herramienta utilizada por el personal de Enfermería para poder organizar las acciones que realizará así como la planificación de las mismas.

Dentro del plan de cuidados hay una etapa denominada evaluación, que es una actividad planificada, continuada y dotada de objetivos, en la cual el paciente y el profesional de Enfermería determinan la evolución del paciente en relación con la consecución de los objetivos y la eficacia de los cuidados de Enfermería

En nuestro caso el paciente RVG, fue una persona que cooperó amablemente para responder a las preguntas realizadas, así mismo dio las facilidades para poder realizar la valoración física, dentro de una institución de salud.

Las pláticas que se llevaron a cabo con el paciente fueron en torno a los temas: cuidados de las ulceras, cambios posturales, alimentación, detección de signos de alarma ante una posible infección, manejo de material de curación, así como las medidas adecuadas y los tiempos para realizar la curación de la herida.

Ante estas acciones se mostró atento a las indicaciones, las cuales siguió al pie de la letra, así mismo, su esposa quien es la persona que lo cuida mostro interés por la información, además de ayudar a su esposo a llevar a cabo las acciones necesarias para su cuidado, así como mostrarle como debía de realizar correctamente las curaciones y desechar el material utilizado. A partir de estas pláticas el paciente mejoró su alimentación, realizaba los cambios posturales adecuados y cada dos horas, se le mostró cómo identificar los signos de alarma ante una infección, lo cual demostró haber adquirido éste conocimiento.

Las acciones que se realizan con los pacientes de manera objetiva y planificada, dan buenos resultados. En este caso en las ulceras por presión, es una patología que puede prevenirse, con una correcta educación para la salud, fomentando además una cultura de prevención en las personas.

Recomendamos que a los pacientes que ingresan recientemente a una unidad hospitalaria, o inicien un periodo prolongado de postración en cama, se les eduque a tiempo, para que puedan prevenir las ulceras por presión, evitando así daños tisulares significativos e irreversibles.

VII. Referencia Bibliográfica

Brunner y Suddarth (2004). Enfermería Medico Quirúrgica. 10ª Edición. México, Editorial McGraw-Hill Interamericana.

Comunidad de Madrid. (2005). Protocolo de cuidados por ulcera por presión. Consultado el 06 de Noviembre de 2013, desde: http://www.madrid.org/cs/Satellite? blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-dispo sition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3Dprt_UlcerasPorPresion.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalRamonCajal&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1202756185545&ssbinary=true

Espinosa, E. (2013). Úlceras por presión. Consultado el 05 de Noviembre de 2013, desde: http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202% 20anciano/2parte2013/ulceras.pdf

Góngora, P. (2013). Lineamientos generales para la elaboración de planes de cuidados de Enfermería. Consultado el 05 de Noviembre de 2013, desde: http://www.ancam.org.mx/dos/docs/enf/campeche/PLACE-LINEAMIENTOS.pdf

Kozier, B. (2004). Fundamentos de Enfermería, conceptos, proceso y práctica. 7ª Edición, Madrid España, Editorial MacGraw-Hill Interamericana.

Nanda Internacional. Diagnósticos Enfermeros 2009-2011, definiciones y Clasificaciones. 1ª Edición. EUA 2010. Editorial Mosby-Yearbook.

Rosales, S. (2004). Fundamentos de Enfermería. 3ª Edición. México 2004. Editorial Manual Moderno.

Secretaria de Salud. (2010). Lineamiento general para la elaboración de planes de cuidados de Enfermería. Consultado el 06 de Noviembre de 2013, desde:

http:// www.ucol.mx/docencia/facultades/enfermeria/archivos1/apuntes%20utiles/PLACES.pdf

Tortora, G. (2006). Principios de Anatomía y fisiología. 11ª Edición. México, Editorial Médica Panamericana.