Conociendo el PLEUR-X en el derrame pleural maligno
Resumen:
La presencia de derrame pleural maligno (DPM) supone el establecimiento de un estado de enfermedad avanzada en pacientes con enfermedad neoplásica. Dado el mal pronóstico de estos pacientes y la afectación clínica que puede provocar esta entidad, exige un manejo eficaz con un enfoque predominantemente paliativo, limitando el tiempo que el paciente debe permanecer ingresado. El catéter intrapleural tunelizado (PleurX®) es un drenaje pleural que el paciente pueda llevar con pocas molestias y de forma ambulatoria.
- Sara Morlán Pociello. DUE. Cirugía, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca
- Mª Carmen Sanagustín Garcés. DUE. Medicina Interna, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca
- Leticia Tierz Vélez. DUE. Especialidades médicas, hospitalización. Hospital de Barbastro.
- Sara Agustín Oliva. DUE. Valoradora de dependencia. IASS. Huesca
- Esmeralda Martínez Martínez. DUE. Farmacia y Circuito oncológico. Hospital San Jorge. Huesca
- Elisa Claver Laliena. DUE. Traumatología y urología, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca.
Permite que un paciente terminal no precise ingresos prolongados ni utilizar técnicas excesivamente agresivas. La técnica del PleurX® es un método seguro, bien tolerado y eficaz para aliviar la disnea en enfermos oncológicos avanzados en los que procedimientos más invasivos ya no son posibles.
Palabras Clave: PleurX, Derrame pleural maligno, Catéter pleural permanente. Manejo ambulatorio.
Introducción:
La presencia de derrame pleural maligno (DPM); acumulación de cantidad anormal de líquido entre las capas finas de tejido (pleura) que reviste el exterior del pulmón y la pared de la cavidad torácica, supone el establecimiento de un estado de enfermedad avanzada en pacientes con enfermedad neoplásica. Con frecuencia se acompaña de síntomas como tos, dolor torácico o disnea. Constituye un problema clínico frecuente en estos pacientes que se asocia a un pobre pronóstico y a un empeoramiento de la calidad de vida. El pronóstico vital se ensombrece y disminuye la mediana de supervivencia entre 3 y 12 meses.
Son muchos los procesos neoplásicos que pueden llegar a presentar un derrame pleural maligno (DPM) pero la etiología más frecuente es el carcinoma broncogénico, seguido del carcinoma de mama y los linfomas. Otras etiologías menos frecuentes son los tumores gastrointestinales, el carcinoma de ovario y el mesotelioma. Sin embargo, hasta en un 7–15% del derrame pleural maligno (DPM) se desconoce cuál es el tumor primario tras un exhaustivo estudio de extensión.
Para realizar el diagnóstico de un derrame pleural maligno (DPM), se precisa una citología y/o una histología positiva. Sin embargo, la historia clínica del paciente, su sintomatología y las técnicas de imagen pueden hacer sospechar su presencia.
El objetivo principal en el tratamiento del derrame pleural maligno (DPM) es aliviar la sintomatología que se produce y se dirige a controlar la disnea principalmente, por medio de la evacuación del líquido y el posterior sellado de la pleura visceral y parietal para evitar su reaparición y reacumulación. Es importante tener en cuenta que la aparición de un derrame maligno en estos pacientes tumorales significa la progresión de su enfermedad hacia un estadio avanzado, y que su esperanza de vida se encuentra reducida a tan sólo unos pocos meses.
El primer paso consiste en realizar una toracocentesis evacuadora para comprobar el alivio de la disnea, así como la velocidad de reaparición del derrame. Si el pulmón está atrapado después de la evacuación del derrame pleural maligno (DPM) el alivio de la disnea puede ser mínimo o inexistente.
Si por el contrario se alivia la disnea pero la velocidad de reaparición es rápida, con el objetivo de aliviar estos síntomas respiratorios, se han desarrollado diferentes técnicas paliativas para el manejo del DPM:
- La toracocentesis de repetición; técnica fácil y ampliamente extendida que con frecuencia resulta insuficiente para el tratamiento del derrame pleural maligno (DPM) Esto es debido a la rápida y sintomática reacumulación de líquido, que puede ocurrir a los 4 días de la toracocentesis.
- La pleurodesis, frecuentemente utilizada, con esta técnica se obtienen efectos más duraderos siempre y cuando se consiga un adecuado drenaje del líquido pleural y la posterior sínfisis de ambas hojas pleurales. Con este fin se han utilizado distintos agentes sinfisantes, los más empleados en la actualidad son el talco, la doxiciclina y la bleomicina. No obstante, el éxito de la pleurodesis puede verse comprometido cuando el análisis del líquido pleural muestra valores bajos de pH y glucosa. En otras ocasiones la realización de esta técnica no es posible por falta de reexpansión pulmonar tras la toracocentesis o por tratarse de un pulmón atrapado.
Las diferentes opciones terapéuticas, aunque muy eficaces, no están exentas de morbilidad y requieren por lo general un ingreso hospitalario, que en algunos casos puede llegar a superar los 10 días. Dado el mal pronóstico de estos pacientes y la afectación clínica que puede provocar esta entidad, exige un manejo eficaz del derrame pleural maligno (DPM) que conlleva un enfoque predominantemente paliativo, que alivie el dolor y permita el control de los síntomas de la manera menos agresiva y más eficaz posible, limitando el tiempo que el paciente debe permanecer ingresado.
El desarrollo de diversos catéteres pleurales de pequeño calibre abre la puerta a nuevas estrategias para el tratamiento del derrame pleural maligno (DPM), con un mínimo de morbilidad asociada, y permite en algunos casos el manejo de forma ambulatoria. Diversos estudios han demostrado la eficacia paliativa de estos catéteres, que se asocian con un bajo coste, una reducción de la estancia hospitalaria y menos dolor.
El catéter intrapleural tunelizado (tipo PleurX®) es un drenaje pleural de pequeño calibre que al estar tunelizado, permite que sea permanente, que el paciente pueda llevarlo con pocas molestias y drenar el derrame de forma ambulatoria o según instrucciones que reciba tras su colocación. Permite que un paciente terminal no precise ingresos prolongados ni utilizar técnicas excesivamente agresivas. Algunos autores argumentan incluso que tras un tiempo variable (de 30 a 40 días) se produce una pleurodesis natural que permite que algunos de los derrames recidivantes se resuelvan, por lo que se puede retirar el drenaje. Es una opción útil en pacientes con una corta esperanza de vida o con mal estado general y puede plantearse como alternativa a la toracocentesis evacuadora de repetición.
Epidemiología:
El derrame pleural maligno (DPM) es una complicación que afecta a un 15% de los pacientes oncológicos y hasta a un 50% de aquellos que tienen metástasis. La mayoría de ellos son causados por cáncer de pulmón (35%), mama (23%), linfomas (10%) y ovario, aunque prácticamente cualquiera puede producirlo.
Recientemente un estudio de cohorte determinó que la mediana de sobrevida de los pacientes con DPM fue de 319 días, 130 días y 44 días en los pacientes catalogados en bajo, intermedio y alto riesgo. Esto reafirma la necesidad de incorporar programas de medicina paliativa temprana en el seguimiento de los pacientes con cáncer, lo cual ha sido corroborado en varios estudios.
El sistema PleurX® se ha utilizado en la práctica clínica desde hace más de 15 años y se han publicado al menos 30 artículos sobre el producto en revistas clínicas. El catéter PleurX®, aseguran que ha sido utilizado en más de 200.000 pacientes desde 1997, con una tasa de infección menor al 3% y una tasa de oclusión menor al 5%. Además este sistema incluye una válvula añadida, que evita la desconexión del catéter con el sistema de recogida del drenado.
Técnica de colocación:
El drenaje pleural tunelizado (PleurX®), se trata de un catéter de silicona de 66 cm de longitud y 15,5 F de grosor, con fenestraciones a lo largo de 24 cm en el extremo distal. En el extremo proximal posee una válvula unidireccional que permite la colocación de un recipiente con vacío, de un máximo de 650 ml de líquido pleural por cada recipiente (Imagen 1).
El catéter se coloca de forma ambulatoria bajo anestesia local con mepivacaína o lidocaína al 2%, puede realizarse en apenas 20 minutos. Tras localizar el líquido pleural se introduce una guía intratorácica en sentido posterocaudal, después se realiza una incisión opuesta a un nivel inferior a fin de crear un túnel de aproximadamente 5 cm para el catéter. Éste se introduce por la incisión inferior a través del túnel hasta la incisión proximal. Por esta incisión, y con ayuda de una guía de goma, se introduce el catéter en la cavidad pleural. Posteriormente el catéter se sujeta a la piel mediante sutura (Imagen 2). El drenaje funciona inmediatamente y tras su colocación se evacuan entre 1.000–1.500 ml. El líquido pleural se drena 2 a 3 veces por semana de forma ambulatoria y con ayuda de un familiar previamente instruido en el manejo del catéter.
Ventajas:
La principal ventaja de este método en el manejo de los derrames pleurales malignos (DPM) es que se evita el ingreso hospitalario, es decir, la colocación, el manejo e incluso la retirada del drenaje tras la resolución del derrame se realiza de forma ambulatoria, por parte del propio paciente y sus cuidadores, fomentando su autonomía y evitando ingresos hospitalarios innecesarios Este hecho, junto con la disminución del número de punciones pleurales, favorece una mejoría de la calidad de vida de los pacientes.
Otra ventaja de este catéter es su tunelización, circunstancia que permite al paciente llevar una vida normal con un mínimo riesgo de infección.
El PleurX® logra aliviar los síntomas de disnea asociados al derrame pleural maligno (DPM) en la totalidad de los pacientes, independientemente de si se consigue la esclerosis o no. Además de una mejor tolerancia, está claro que el coste asociado es mucho menor al de las opciones terapéuticas convencionales, que requieren ingreso hospitalario.
Complicaciones:
En los diversos estudios publicados, se describen como efectos secundarios adversos la ocasional aparición de infecciones cutáneas superficiales, que se limitan al lugar de inserción, dolor torácico leve y de manera excepcional, crecimiento del tumor a lo largo del trayecto de tunelización.
Como se ha demostrado en otras publicaciones, las complicaciones asociadas a la colocación y el manejo de este catéter son mínimas y hasta en un 58% de los casos no es necesario realizar esclerosis farmacológica, ya que ésta se consigue de forma espontánea en una media de 39 días.
En una valoración posterior, es necesario controlar si hay signos de hemorragia, dolor y falta de analgésicos, posibles lesiones vasculares, posible cuadro vagal o edema de expansión y prevenir el edema exvacuo, es decir que no haya salida masiva de drenado. Además de tirones accidentales del tubo corrugado o al retirar el apósito, obstrucción del catéter, enfisema subcutáneo o dificultad respiratoria.
En el caso de los catéteres torácicos permanentes, es necesario proporcionar la educación sanitaria necesaria, tanto a los pacientes como a sus familias, sobre el cuidado y la aparición de las posibles complicaciones potenciales nombradas anteriormente. De esta manera y en el caso de que aparezca alguna de estas complicaciones, serán capaces de reconocer que existe un problema y podrán acudir al centro de salud u hospitalario más cercano.
Educación para la salud:
En todo caso, el uso del drenaje tunelizado debe ser individualizado ajustándose a las necesidades y circunstancias del paciente y del centro. Sera necesario elaborar una guía informativa que recibirán al alta todos los enfermos con derrame pleural neoplásico portadores de un sistema de drenaje PleurX®. La guía será entregada por su enfermera, que lo motivará para su lectura atenta y resolverá todas aquellas dudas que el enfermo le plantee. Por este motivo, es imperativo el diseño de guías que proporcionen información detallada acerca de su manejo y cuidado diarios. Asimismo, se proporcionará un teléfono de contacto para solventar eventuales complicaciones o dudas.
La guía de recomendaciones se debe estructurar en las siguientes secciones principales:
- Descripción del catéter
- Descripción del Kit PleurX®
- Descripción del procedimiento
- Cura de la zona de punción del catéter
- Eliminación de residuos (exudado pleural y material desechable)
- Recomendaciones y consejos
Descripción del Kit PleurX®
Para realizar un procedimiento de drenaje completo se precisa el siguiente material:
- 1 Botella de vacío de plástico conectada a un tubo de drenaje
- 1 Pack para procedimiento que contiene los siguientes elementos estériles:
- 1 apósito autoadhesivo
- Envoltorio azul (que envuelve los siguientes elementos): 3 Toallitas impregnadas en alcohol, 1 Par de guantes, 1 Tapón para la válvula, 1 Pinza deslizable de Emergencia Azul, 4 Compresas de gasa de 10 cm x 10 cm y 1 Almohadilla de espuma para el Catéter.