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Prevención del delirio en cuidados intensivos – UCI

(10) que se describen, suelen ser complejas, variables y coloridas, a veces relacionadas con escenas familiares, con paisajes y animales. Pueden ser agradables o desagradables. En ocasiones, desaparecen cuando el paciente cierra los ojos o cuando dirige la mirada hacia otro lado. Siendo premisa indispensable para el diagnóstico de este cuadro, que el enfermo sea consciente de que lo que ve es irreal. En los enfermos críticos la aparición de este cuadro junto a la ansiedad creada por la estancia en UCI, suele desencadenar ciertos comportamientos, que facilitan el diagnóstico erróneo de delirio.

La frecuencia de las “alucinaciones” oscila entre dos episodios al año o varios por día, durando desde pocos minutos a varias horas. Siendo más frecuente hacia el anochecer, cuando hay poca luz y durante la inactividad y la soledad, condiciones que hacen idónea su aparición durante internamientos hospitalarios y en las unidades de cuidados intensivos.

La forma de tratar a estos pacientes es tranquilizarlos y explicarles que es lo que les sucede para que disminuya su grado de ansiedad y sus temores.

En las unidades de cuidados intensivos, muchas veces no se indaga en este tipo de trastorno, comenzando tratamientos innecesarios y peligrosos para el enfermo. Es necesario, por tanto, sospechar la posibilidad de este diagnóstico en pacientes que refieran “alucinaciones visuales” y tengan déficit de la visión. Además son precisamente estas dependencias, los lugares propicios para la aparición de estos cuadros dada sus características estructurales de escasa luminosidad, aislamiento de las personas, etcétera.

En cuanto a la fisiopatología de las “alucinaciones” podría ser un fenómeno de desaferentización, producido por incremento de la excitabilidad de las neuronas desaferentizadas, ocasionada por cambios moleculares como puede ser el aumento del número de receptores de la membrana postsináptica, o, bioquímicas como puede ser el incremento del N-metil-D aspartato y la disminución del ácido gamma-aminobutírico (10,11) .

El diagnóstico diferencial se hará con los siguientes cuadros: alucinaciones secundarias al uso de fármacos o consumo de otras drogas, epilepsia, migrañas, accidentes cerebro-vasculares, demencias degenerativas, delirios o cuadros psicóticos.

PREVENCIÓN DEL DELIRIO

Cada UCI debería tener un protocolo de prevención del delirio, que debería recoger al menos los siguientes puntos:

  • Hacer de la Uci un medio no hostil, siendo amable con el enfermo y mostrando empatía, explicándole todo lo que se le hace, informarlo de su proceso y permitiéndole, en la medida de lo posible, el acompañamiento de la familia.
  • Se le debe permitir que tenga consigo reloj, gafas, audífonos, radio y libros o revistas para leer.
  • Durante la noche se respetarán las horas del sueño (12), siempre que sea posible y se ajustarán controles y medicaciones a ello (Nivel de evidencia I B).
  • Se tomarán todas las medidas necesarias para disminuir el ruido (12,13) en la UCI. Una medida complementaria puede ser el uso de tapones auriculares, para así disminuir la percepción del mismo (nivel de evidencia IC). El ruido en UCI es producido por las alarmas, respiradores, teléfonos y conversaciones del personal. Los niveles por encima de 80 decibelios deben ser evitados y por la noche se debe intentar conseguir ambientes de ruido por debajo de los 30 decibelios.
  • Se pueden utilizar técnicas de relajación como pueden ser el masaje de la espalda de 5 a 10 minutos, o, el masaje en los pies durante 5 minutos. La combinación de los masajes con la acupresión(12) han demostrado ser beneficiosos
  • Se intentará que durante la noche la luz de la habitación y pasillos estén apagadas, para que el enfermo pueda conciliar el sueño.
  • Cuando el personal sanitario esté en su habitación conversará en él.
  • Sólo se utilizarán medidas de contención cuando exista riesgo para el enfermo o para el personal que lo atiende. Y las medidas de contención serán continuamente reevaluadas evitando que se prolonguen en el tiempo.
  • A los enfermos intubados, se les pondrá el nivel mínimo de sedoanalgesia para que estén confortables y, diariamente se le hará una ventana retirando la sedación; salvo en inestabilidad hemodinámica e hipertensión intracraneal.
  • Se tendrá un protocolo de sedoanalgesia adecuado a las características de cada enfermo para evitar el almacenamiento de los medicamentos, sobre todo en casos de insuficiencia renal o hepática.
  • Se implementará el uso de sedantes y analgésicos que no tengan actividad anticolinérgica y por lo tanto afecten a los receptores GABA. Recientemente, en España se ha introducido la dexmedetomidina; es un agonista alfa 2, que por lo tanto no afecta los receptores GABA y que tiene propiedades analgésicas, ansiolíticas y de sedación.
  • Evitar tratar el delirio con fármacos con propiedades anticolinérgicas; siendo adecuado el uso de haloperidol en el enfermo grave. No obstante, para evitar efectos antiparkinsonianos y arritmias por prolongación del intervalo QT, se usará a la menor dosis posible.
  • Se intentará acortar la estancia del enfermo en UCI, lo máximo posible, del mismo modo que se dispondrá de un protocolo de extubación para reducir los días de la misma.

Todas estas medidas redundan en una mejor calidad asistencial, en una reducción del riesgo de delirio y, por tanto en una menor estancia y consumo de recursos.

EL SUEÑO

El sueño (14) se caracteriza por bajos niveles de actividad fisiológica (frecuencia cardíaca, respiratoria y presión arterial) y por una menor respuesta a estímulos externos. Las Ucis, por otra parte, son consideradas estructuras que contribuyen al incremento del estrés y a la mala calidad del sueño; tanto por la arquitectura propia de las mismas como por la avanzada tecnología, que se lleva a cabo en ella.

FISIOLOGÍA DEL SUEÑO

En 1957, Dement y Kleitman distinguieron 4 fases dentro del sueño No REM (Non-Rapid Eye movement) o movimiento lento de los ojos. Posteriormente, Jouvent demostró la existencia del sueño REM (Rapid Eye Movement) o de movimiento ocular rápido.

A las fases profundas del sueño no REM (fase III y IV) se les atribuye el restablecimiento físico del organismo, mientras que al sueño REM la recuperación emocional y psicológica de las personas.

El inicio del sueño comienza por la fase I No REM hasta llegar a la fase IV, volviendo nuevamente a la fase III, de esta se pasa a la fase II para entrar en el sueño REM. Este ciclo en una persona normal dura aproximadamente 90 minutos, repitiéndose dos veces consecutivas; en