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Prevención del delirio en cuidados intensivos – UCI

No se deberá utilizar contención mecánica:

  • Como castigo al enfermo por una transgresión.
  • Como respuesta a una conducta molesta.
  • Como respuesta al rechazo terapéutico.
  • Como sustitución a un tratamiento ya en curso.
  • Por simple conveniencia del equipo.
  • En casos de encefalopatía y cuadros confusionales que podrían empeorar por disminuir la estimulación sensorial.
  • Desconocimiento de su estado general de salud.

Se tomarán precauciones, si esta medida se aplica a enfermos en tratamiento con neurolépticos en habitaciones muy cálidas y con escasa ventilación.

La indicación de la contención mecánica debe realizarla el intensivista. Para realizarla se necesita un mínimo de 4 personas, siendo óptimo que fueran 5 personas.

MATERIAL

Para realizarla se necesita un juego homologado de correas de sujeción mecánica completo (14), que constará de:

  • Cinturón ancho abdominal
  • 2 cintas para los miembros superiores
  • 2 cintas para los miembros inferiores
  • Botones o anclajes compuestos por los botones de sujeción y sus correspondientes cierres
  • Imán para anclajes

MODO DE REALIZARLA (15): Todo el personal que vaya a realizarlo deberá ir equipado con guantes.

  • Se comprobará el correcto estado de la cama y de las correas de sujeción.
  • Se colocará la sujeción de cintura en la cama, asegurándose de que ésta esté frenada.
  • Se eliminará del alcance del enfermo cualquier objeto potencialmente peligroso.
  • Se evitará llevar objetos que puedan romperse o producir daño así mismos o al enfermo (reloj, gafas, anillos, cadenas, etcétera).
  • Se inclinará la cama 45º, salvo contraindicación médica
  • Se evitará hablar con el enfermo mientras se realiza la sujeción, ya que se ha intentado antes el diálogo y ahora puede ser contraproducente. Si es necesario hablar con él lo hará sólo una persona y sin hacer comentarios críticos o provocativos para no volverlo más agresivo.
  • El personal deberá tener una actitud profesional, no mostrar enfado, tener una actitud firme pero amable, ser respetuosa, evitar golpear al enfermo o someterlo a posturas humillantes y no deberá haber violencia física ni verbal por parte del personal, evitando responder a las provocaciones del enfermo.
  • Una vez tumbado en enfermo en decúbito supino se mantendrán firmemente sujetos los miembros superiores e inferiores, cada uno por una persona, si no hubiera suficiente personal, los dos miembros inferiores serán sujetos por uno solo.
  • La sujeción se realizará por este orden: Cintura, miembros inferiores, miembros superiores. En casos graves se procederá a la sujeción completa (inmovilización del tronco y las 4 extremidades). En casos más leves se procederá a la sujeción parcial, que consiste en la inmovilización del tronco y 2 extremidades. En estos casos se colocará primero el cinturón ancho abdominal y después las dos extremidades, de forma diagonal: brazo izquierdo y pierna derecha o brazo derecho y pierna izquierda.
  • Mientras se realiza la sujeción una persona deberá tener en cuenta la sujeción de la cabeza para evitar que el enfermo se dañe o nos dañe.
  • Se comprobará y revisará los puntos de sujeción, controlando el grado de presión para evitar lesiones.
  • Una vez realizada la sujeción, cada 15 minutos un miembro del equipo realizará una visita al enfermo para ver si se va calmando y, comprobar el nivel de conciencia, las constantes vitales, las zonas de sujeción, los pulsos periféricos, la temperatura, coloración de la piel, entume-cimiento y movilidad de los miembros.
  • Tan pronto como el cuadro haya cesado se retirarán las medidas de contención, pero para hacerlo se requiere la presencia física de personal suficiente.
  • El tiempo máximo que se establece para toda sujeción del enfermo es de 8 horas, prolongable a un periodo que nunca debe superar las 72 horas, ya que la inmovilización produce trombosis venosa profunda, tromboembolismos pulmonares y lesiones en las zonas inmovilizadas.

NEUROLÉPTICOS.

Si bien llegado a este punto, está claro que el manejo de delirio en UCI consiste en su prevención y, una vez aparecido, detección de la causa orgánica desencadenante; no se puede obviar el indudable e insustituible protagonismo que tienen los neuroléptico en su manejo sintomático. Dentro de estos fármacos, el más utilizado en UCI es el haloperidol, aunque en los últimos años, han aparecido nuevas familias de las cuales han surgido dos nuevos aliados en la contención de estos cuadros: la risperidona y la olanzapina.

HALOPERIDOL: Pertenece al grupo de las butirofenonas (15,16). Es un potente antagonista de los receptores dopaminérgicos centrales, de aquí su actividad sobre delirios y alucinaciones. Se piensa que este beneficio deriva por su interacción en los tejidos límbicos y mesocortical y sobre los ganglios basales (vía nigrostriada). No obstante de esta segunda interacción derivan parte de sus efectos secundarios colaterales (distonía, acatisia y parkinsonismo). Los efectos antidopaminérgicos más periféricos explican su actividad frente a náuseas y vómitos, así como la relajación de los esfínteres gastrointestinales y el aumento de liberación de prolactina.

Las dosis sugeridas son orientativas, debiéndose ajustar a cada enfermos según sus características. A grandes rasgos, en la fase aguda de episodios de esquizofrenia, agitación psicomotriz, síndrome de KorsaKoff, delirios y alucinaciones, se administrarán 5 ó 10 mg por vía intravenosa (iv) o intramuscular (im), repitiendo la dosis cada hora hasta tener controlados los síntomas o hasta un máximo de 60 mg/día. Cuando se utiliza la dosis oral, se necesitará administrar prácticamente el doble de las dosis anteriormente mencionadas. Una vez controlados los síntomas, se bajará la dosis hasta suspender el tratamiento en dos o tres días.

Los efectos colaterales (6,14,15) que suelen aparecer son: temblor, rigidez, salivación excesiva, bradiquinesia, acatisia, distonía aguda, disquinesias tardías (movimientos rítmicos involuntarios de lengua, cara, boca y mandíbula), síndrome neuroléptico maligno, sedación y, en algunos pacientes sobre todo con su uso intravenoso a dosis elevadas se han reportado taquicardia e hipotensión (esto último a veces en interacción con el imipenem), QT prolongado y/o arritmias ventriculares; así como hipoglucemia y síndrome de secreción inadecuada de ADH. Otros efectos colaterales más frecuentes son la visión borrosa, sequedad de boca, retención urinaria, edema periférico, sudoración, pirosis y estreñimiento.