- para evitar la retención de la sangre en la vena yugular.
Diagnóstico I: Déficit de autocuidado: alimentación (00102). Relacionado con relacionado con el estado de sedación, manifestado por incapacidad de realizar de manera autónoma actividades orientadas a la nutrición.
Resultado NOC: Estado nutricional (1004). Nuestro objetivo principal fue cubrir las necesidades nutricionales y metabólicas artificialmente hasta que la situación del paciente le permitiese hacerlo por sí mismo. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Ingestión de nutrientes (100401): Desviación grave del rango normal (1) e Ingestión de líquidos (100408): Desviación grave del rango normal (1).
Intervenciones NIC:
- Administración de nutrición parenteral total (1200) por orden médica. Para ello implementamos actividades de Enfermería como: Ayudar en la inserción de la línea central; comprobar la solución de Nutrición Parenteral Total para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos según órdenes y controlar ingesta y eliminaciones.
- Alimentación enteral por sonda (1056) según evolución del caso y tolerancia, por orden médica. Esta intervención incluyó actividades como colocar el cabecero de la cama 30-45º durante el proceso de alimentación; vigilar el estado de líquidos y electrolitos; comprobar la existencia de residuo gástrico siguiendo el protocolo específico de la institución.
Diagnóstico II: Déficit de autocuidado: baño (00108). Relacionado con inmovilidad y sedación, manifestado por ausencia de disposición autónoma ante actividades de baño e higiene personal.
Resultado NOC: autocuidados: baño (0301). Nuestro objetivo principal fue la suplir el déficit de autocuidados hasta la recuperación de la capacidad previa para la realización de autocuidados relacionados con la higiene y el baño. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Se lava la parte superior del cuerpo (030114): Gravemente comprometido (1); se lava la parte inferior del cuerpo (030315): Gravemente comprometido; se seca el cuerpo (030111): Gravemente comprometido (1) y se peina o cepilla el pelo (030509): gravemente comprometido (1).
Intervención NIC: Baño (1610) y Cuidado del cabello (1670). Para ello implementamos actividades de Enfermería como: Realizar baño con agua a una temperatura agradable (en cama); lavar el cabello y ayudar con medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).
Diagnóstico III: Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110). Relacionado con inmovilidad y sedación, manifestado por incapacidad y ausencia de comportamientos autónomos orientados a la cobertura de los autocuidados relacionados con el uso del WC.
Resultado NOC: autocuidados: uso del inodoro (0310). Nuestro objetivo principal fue suplir al paciente en sus necesidades relacionadas con la eliminación urinaria e intestinal hasta que el paciente pudiese satisfacerlas autónomamente. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Reconoce y responde a la repleción vesical (031001): Gravemente comprometido (1) y reconoce y responde a la urgencia para defecar (031002): Gravemente comprometido (1).
Intervenciones NIC: Manejo de la eliminación urinaria (0590) y manejo intestinal (0430). Para ello implementamos actividades de Enfermería como: controlar periódicamente la eliminación urinaria; observar si hay signos y síntomas de retención urinaria; observar si hay signos y síntomas de diarrea y, muy especialmente, de estreñimiento o impactación fecal, observar si hay peristaltismo intestinal y administrar supositorios de glicerina si fuese necesario.
Diagnóstico IV: Déficit de autocuidado: vestido (00109). Relacionado con inmovilidad y sedación, manifestado por incapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria relacionadas con el vestido y el desvestido.
Resultado NOC: Autocuidados: vestir (0302). Nuestro objetivo principal fue satisfacer las necesidades relativas al vestido y desvestido hasta que el paciente pudiese hacerlo por sí mismo. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo (030205): Gravemente comprometido (1); se pone la ropa en la parte superior del cuerpo (030204: Gravemente comprometido (1); se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo (030214): Gravemente comprometido (1) y se quita la ropa de la parte superior del cuerpo (030211): Gravemente comprometido (1).
Intervenciones NIC: Vestir (1630) y. ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal (1802). Para ello implementamos actividades de Enfermería como: observar la capacidad del paciente para vestirse; vestir al paciente después de completar la higiene personal y proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.
Diagnóstico V: Riesgo de infección (00004). Relacionado con heridas en cabeza y cuero cabelludo, dispositivos invasivos múltiples y ventilación mecánica
Resultado NOC: Estado inmune (0702). Nuestro objetivo principal fue potenciar el estado inmunológico del paciente aplicando terapéuticas dirigidas a la eliminación de agentes patógenos. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Integridad cutánea (030205): gravemente comprometida (1) y Temperatura corporal (030205): moderadamente comprometida (3).
Intervención NIC: Protección contra las infecciones (6550). Para ello implementamos actividades de Enfermería como: Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones; observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada; Examen diario del punto de inserción de la vía central y cura de la herida y reducción de las intervenciones sobre las vías venosas y arteriales si no es necesario (protocolo Bacteriemia Zero) y manejo adecuado de la vía aérea según el protocolo Neumonía Zero (inflado del neumobalón del tubo orotraqueal a 30 mmHg, cabecero a 30-45º para evitar la broncoaspiración, evitar el cambio de tubuladuras del respirador de manera rutinaria y aspiración de secreciones bronquiales de manera sistemática).
Diagnóstico VI: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047). Relacionado con situación de encamamiento circunstancial.
Resultado NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Nuestro objetivo principal fue mantener la integridad cutánea mediante la puesta en marcha de medidas profilácticas y el control de factores de riesgo. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Piel intacta (110113): No comprometido (5). Perfusión tisular (110111): No comprometido (5).
Intervención NIC: Prevención de las úlceras por presión (3540) y Cuidados del paciente encamado (0740). Para