A la palpación: piel húmeda con lanugo y vérnix caseoso, flácida, panículo adiposo escaso, sin turgencia. Cabeza Normocefálica, cabello bien implantado, con abundante cabello, cabeza simétrica, sin pliegues, fontanela anterior abierta, fontanela posterior cerrada. Cabello; Color: negro, fino de implantación normal. Cara: Cara redonda de color blanco sin cicatrices. Frente: sin pliegues y con presencia de pulso temporal. Cejas simétricas semi pobladas.
Piel: Tez blanca, palidez Ojos: sin secreciones con edema. Nariz: tabique nasal simétrico centrado sin desviaciones, con aleteo nasal sin secreciones y sin vellosidades. Boca: Simétrica lengua hidratada sin lesiones, presencia de ovula sin halitosis, reflejo de succión presente. Cuello: Simétrico con buena movilidad, con presencia de pulso carotideo. Oído Simétricos con buena implantación del pabellón auricular sin presencia de secreciones.
Tórax Anterior: a la inspección sin cicatrices expansible con presencia de tiraje intercostal a la palpación pulso apical el cuarto espacio intercostal ruidos cardiacos sin soplo ni galope. Tórax Posterior: a la inspección simétrico sin ninguna alteración en la columna vertebral ni malformaciones neurológico sin puntos olorosos murmullos vesiculares presente; con roncos; sibilantes; tiraje intercostal y subcostal. Abdomen: plano simétrico a la auscultación ruidos hidroaéreos con presentes. Genitales femeninos: A la inspección de aspecto y configuración normal.
Miembros superiores: A la inspección, simétricos, de piel blanca pálido, amplitud de movimiento, fuerza y tono muscular conservado, reflejos palmares presentes. Pulsos radial, cubital y humeral presentes de fuerte intensidad. Miembros inferiores Simétricos, amplitud de movimiento, tono y fuerza muscular, de piel blanco pálido, reflejo plantar presente. Neurológico: Reflejo de succión presente, reflejo palmar presente, reflejo plantar presente, reflejo de Moro presente, reflejo de Babinsky presente, reflejo de extensión presente.
Tratamiento
Vancomicina 40 mg vía intravenosa cada 8 horas
Meropenem 60 mg vía intravenosa cada 8 horas
Vitamina k 1 mg vía intravenosa cada 8 horas
Fluconazol 15 mg vía intravenosa OD
Enterogermina 2.5 cc vía oral
Omeprazol 3mg OD
HIDRATACIÓN PARENTERAL: SOLUCIÓN DEXTROSA AL 10% 276 CC NACL 2CC, GLUCONATO DE CALCIO 7.4CC, SULFATO DE MAGNESIO 0.7 CC, KCL 7.4CC, BENUTREX 0.5CC, ACIDO FOLICO0.5CC, L-CARNITINA 0.5CC, TRAZEL 0.3CC, VITAMINA C 0.5CC TOTAL: 296CC
Oxigeno húmedo por cámara cefálica (oxiwood )5 lt X’
Nebuloterapia indicada: berodual 3 gotas + 3cc de solución 0,9% cada 6 horas, Budosenida 3 gotas + 3cc de solución 0,9% cada 8 horas.
Laboratorios
Hematología Completa
FECHA 09/06/13 FECHA 10-06-2013
WBC: 10.8 WBC: 7.5
NE%: 73% NE%:80.0%
Lt%: 27% – Lt%:20.0%
RBC: 3.31 RBC: 2.78
HGB: 11.2 HGB: 9.3
HCT: 34.6 HCT: 28.3
MCV: 34.0 MCV: 101.7
MCHC: 32.5 MCHC: 33.5
RDM: 16.9 RDM: 32.9
PLT: 24.2 PLT: 16.8
MPV: 7.8 MPV: 8.8
PCT: 0.189 PCT: 0.195
PDW: 10.6PDW: 18.4
FECHA 09/05/2013 FECHA 10/05/2013
GLU: 100 GLU: 104
BUN: 6 BUN: 10
CREAT: 0.7 CREAT: 0.7
QUÍMICA
FECHA 09/05/2013
CALCIO 11.40 mg/dl
FOSFORO 4.5
Creatinina ferrosa 289 alto
Creatinina kinasa MB 36 alto
Magnesio 2.8 mg/dl
PCR cuantificada 3.2 alto
Patrones Disfuncionales (Según datos Subjetivos) (8):
Actividad – Ejercicio: La madre refiere: “Esta malito acaso no puede respirar”.
Nutricional Metabólico: La madre refiere: “No le he podido dar teta”.
Resultados: Diagnósticos de Enfermería (8):
- 1. Patrón respiratorio ineficaz relacionado a falta de oxígeno al nacer
- 2. Riesgo de infección relacionado con estancia en ambiente hospitalario
- 3. Patrón de alimentación ineficaz del lactante relacionado con estadía hospitalaria evidenciado por orden médica dieta absoluta.
Apellidos y Nombres: Y.M
Edad: 1 día
Sexo: Femenina
Servicio: Neonatología
Plan de Cuidado
Diagnóstico de Enfermería: Patrón respiratorio ineficaz relacionado a falta de oxígeno al nacer
TEORÍA
DE ENFERMERÍA
Considera al hombre como un todo unificado que posee integridad propia y que manifiesta características que son más que la suma de sus partes y distintas de ellas al estar integrado en un entorno
CRITERIO
DE RESULTADO
Al cabo de 24 horas el neonato mejorará su patrón respiratorio de 65 R X’ a 35 RX’
ACCIONES DE ENFERMERÍA
Interrelación enfermera (o), madre lactante durante el turno.
Colocarle en posición de semi Fowler
Administrarle oxigenoterapia indicada por Cámara cefálica oxigeno húmedo tibio 5 litros por minuto.
Fisioterapia respiratoria cada 6 horas y SOS.
Cumplirle nebuloterapia indicada: berodual 3 gotas + 3cc de solución 0,9% cada 6 horas, Budosenida 3 gotas + 3cc de solución 0,9% cada 8 horas.
EVALUACIÓN
Al cabo de 24 horas el neonato mejoró su patrón respiratorio de 65 RX’ a 35 RX’ con la aplicación de las acciones de Enfermería
Apellidos y Nombres: Y-M
Edad: 1 día
Sexo: Femenina
Servicio: Neonatología
Plan de Cuidado
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de infección relacionado con estancia en ambiente hospitalario
TEORÍA
DE ENFERMERÍA
La Salud es un valor establecido por la cultura de la persona, y por tanto es un estado de armonía o bienestar. Así, el estado de Salud puede no ser ideal, pero constituir el máximo estado posible para una persona, por lo tanto el potencial de máxima Salud es variable.
CRITERIO
DE RESULTADO
Con la realización de las acciones de Enfermería se evitara la infección.