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Proceso de cuidado de Enfermería a neonato con asfixia perinatal fundamentado en la teoría de Dorothea Orem

intranquilo, decaído.

A la palpación: piel húmeda con lanugo y vérnix caseoso, flácida, panículo adiposo escaso, sin turgencia. Cabeza Normocefálica, cabello bien implantado, con abundante cabello, cabeza simétrica, sin pliegues, fontanela anterior abierta, fontanela posterior cerrada. Cabello; Color: negro, fino de implantación normal. Cara: Cara redonda de color blanco sin cicatrices. Frente: sin pliegues y con presencia de pulso temporal. Cejas simétricas semi pobladas.

Piel: Tez blanca, palidez Ojos: sin secreciones con edema. Nariz: tabique nasal simétrico centrado sin desviaciones, con aleteo nasal sin secreciones y sin vellosidades. Boca: Simétrica lengua hidratada sin lesiones, presencia de ovula sin halitosis, reflejo de succión presente. Cuello: Simétrico con buena movilidad, con presencia de pulso carotideo. Oído Simétricos con buena implantación del pabellón auricular sin presencia de secreciones.

Tórax Anterior: a la inspección sin cicatrices expansible con presencia de tiraje intercostal a la palpación pulso apical el cuarto espacio intercostal ruidos cardiacos sin soplo ni galope. Tórax Posterior: a la inspección simétrico sin ninguna alteración en la columna vertebral ni malformaciones neurológico sin puntos olorosos murmullos vesiculares presente; con roncos; sibilantes; tiraje intercostal y subcostal. Abdomen: plano simétrico a la auscultación ruidos hidroaéreos con presentes. Genitales femeninos: A la inspección de aspecto y configuración normal.

Miembros superiores: A la inspección, simétricos, de piel blanca pálido, amplitud de movimiento, fuerza y tono muscular conservado, reflejos palmares presentes. Pulsos radial, cubital y humeral presentes de fuerte intensidad. Miembros inferiores Simétricos, amplitud de movimiento, tono y fuerza muscular, de piel blanco pálido, reflejo plantar presente. Neurológico: Reflejo de succión presente, reflejo palmar presente, reflejo plantar presente, reflejo de Moro presente, reflejo de Babinsky presente, reflejo de extensión presente.

Tratamiento

Vancomicina 40 mg vía intravenosa cada 8 horas

Meropenem 60 mg vía intravenosa cada 8 horas

Vitamina k 1 mg vía intravenosa cada 8 horas

Fluconazol 15 mg vía intravenosa OD

Enterogermina 2.5 cc vía oral

Omeprazol 3mg OD

HIDRATACIÓN PARENTERAL: SOLUCIÓN DEXTROSA AL 10% 276 CC NACL 2CC, GLUCONATO DE CALCIO 7.4CC, SULFATO DE MAGNESIO 0.7 CC, KCL 7.4CC, BENUTREX 0.5CC, ACIDO FOLICO0.5CC, L-CARNITINA 0.5CC, TRAZEL 0.3CC, VITAMINA C 0.5CC TOTAL: 296CC

Oxigeno húmedo por cámara cefálica (oxiwood )5 lt X’

Nebuloterapia indicada: berodual 3 gotas + 3cc de solución 0,9% cada 6 horas, Budosenida 3 gotas + 3cc de solución 0,9% cada 8 horas.

Laboratorios

Hematología Completa

FECHA 09/06/13                               FECHA 10-06-2013

WBC: 10.8 WBC: 7.5

NE%: 73% NE%:80.0%

Lt%: 27% – Lt%:20.0%

RBC: 3.31 RBC: 2.78

HGB: 11.2 HGB: 9.3

HCT: 34.6 HCT: 28.3

MCV: 34.0 MCV: 101.7

MCHC: 32.5 MCHC: 33.5

RDM: 16.9 RDM: 32.9

PLT: 24.2 PLT: 16.8

MPV: 7.8                                          MPV: 8.8

PCT: 0.189                                       PCT: 0.195

PDW: 10.6PDW: 18.4

FECHA 09/05/2013 FECHA 10/05/2013

GLU: 100 GLU: 104

BUN: 6 BUN: 10

CREAT: 0.7 CREAT: 0.7

QUÍMICA

FECHA 09/05/2013

CALCIO 11.40 mg/dl

FOSFORO 4.5

Creatinina ferrosa 289 alto

Creatinina kinasa MB 36 alto

Magnesio 2.8 mg/dl

PCR cuantificada 3.2 alto

Patrones Disfuncionales (Según datos Subjetivos) (8):

Actividad – Ejercicio: La madre refiere:Esta malito acaso no puede respirar”.

Nutricional Metabólico: La madre refiere: “No le he podido dar teta”.

Resultados: Diagnósticos de Enfermería (8):

  1. 1.            Patrón respiratorio ineficaz relacionado a falta de oxígeno al nacer
  2. 2.            Riesgo de infección relacionado con estancia en ambiente hospitalario
  3. 3.            Patrón de alimentación ineficaz del lactante relacionado con estadía hospitalaria evidenciado por orden médica dieta absoluta.

Apellidos y Nombres: Y.M

Edad: 1 día

Sexo: Femenina

Servicio: Neonatología

 

Plan de Cuidado

Diagnóstico de Enfermería: Patrón respiratorio ineficaz relacionado a falta de oxígeno al nacer

TEORÍA

DE ENFERMERÍA

Considera al hombre como un todo unificado que posee integridad propia y que manifiesta características que son más que la suma de sus partes y distintas de ellas al estar integrado en un entorno

CRITERIO

DE RESULTADO

Al cabo de 24 horas el neonato mejorará su patrón respiratorio de 65 R X’ a 35 RX’

ACCIONES DE ENFERMERÍA

Interrelación enfermera (o), madre lactante durante el turno.

Colocarle en posición de semi Fowler

Administrarle oxigenoterapia indicada por Cámara cefálica oxigeno húmedo tibio 5 litros por minuto.

Fisioterapia respiratoria cada 6 horas y SOS.

Cumplirle nebuloterapia indicada: berodual 3 gotas + 3cc de solución 0,9% cada 6 horas, Budosenida 3 gotas + 3cc de solución 0,9% cada 8 horas.

EVALUACIÓN

Al cabo de 24 horas el neonato mejoró su patrón respiratorio de 65 RX’ a 35 RX’ con la aplicación de las acciones de Enfermería

Apellidos y Nombres: Y-M

Edad: 1 día

Sexo: Femenina

Servicio: Neonatología

 

Plan de Cuidado

Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de infección relacionado con estancia en ambiente hospitalario

TEORÍA

DE ENFERMERÍA

La Salud es un valor establecido por la cultura de la persona, y por tanto es un estado de armonía o bienestar. Así, el estado de Salud puede no ser ideal, pero constituir el máximo estado posible para una persona, por lo tanto el potencial de máxima Salud es variable.

CRITERIO

DE RESULTADO

Con la realización de las acciones de Enfermería se evitara la infección.