responsabilidad, no tiene miedo por nada, se siente tranquilo, y el trabajo es lo que lo mantiene bien, estable, y sin problemas.
8- PATRÓN ROL-RELACIONES.
Don Rafael vive con su familia, tiene dos hijas y una nieta, pero actualmente solo vive con su esposa, una hija está casada y la otra acompaña a su tía (por duelo)
Menciona que la familia por regla general trata los problemas bien, son muy tranquilos.
No tiene problemas con sus hijas ya que son profesionistas, y buenas personas, aunque su hija menor es obesa y se preocupa por su salud, no pertenece a ningún grupo social, tiene amigos cercanos y no se siente solo.
En el trabajo las cosas marchas bien, se preocupa por sus compañeros, en la unidad habitación en que vive están integrados como vecinos.
9.- PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN.
No tiene problemas en cuanto a su sexualidad.
10.- PATRÓN DE ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Menciona que a veces se fastidia, y siente que entra en crisis, pero que la mayor parte del tiempo se encuentra tranquilo, y si se siente inquieto, realiza ejercicio o se toma un té de las 7 flores. Se refiere tranquilo la mayor parte del tiempo.
11.- PATRÓN VALORES Y CREENCIAS.
Generalmente consigue en la vida todo lo que quiere, tiene planes para el futuro, menciona que la religión es importante para él, tiene una nieta que adora y también la cuida dos días a la semana por las tardes.
EXAMEN FÍSICO.
R. G. R.
APARIENCIA GENERAL.-
Masculino normo peso, con facies de tranquilidad, cooperador, buena coloración, habla correctamente, participa en el examen, se mantiene sentado y correcto, con higiene en su persona (afeitado) su ropa limpia y presentable.
HISTORIA DE SALUD (RESUMEN).
Nombre.- R. G. R.
Edad.- 61 años
Sexo.- Masculino.
Estado Civil.- Casado.
Ocupación.- Carpintero (Facultad de medicina de la Universidad Veracruzana).
Informante.- El paciente.
Padecimiento Actual.- Diabético e Hipertensión Arterial (bajo tratamiento médico controlado).
Refiere que ocasionalmente presenta dolor de cabeza, y que cede con la administración de un analgésico, acido acetilsalicílico (aspirina) toma su tratamiento antihipertensivo, y para la diabetes (las cuales están controladas), anteriormente fumaba, actualmente no.
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE.
Vive con su esposa, que trabaja en la U.V.es secretaria, tiene una hija casada y la otra vive con su tía (la acompaña en un proceso de duelo por muerte de su hijo) también recibe a su nieta por las tardes, dos días a la semana para el cuidado en el cuidado de la misma.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
Enfermedades propias de la infancia. Se sabe hipertenso desde noviembre a fecha (4 meses) y diabético desde los 40 años. (21 años) subió de peso 5 kilos, pesa 80 kilo, aumento 4 cm de abdomen.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
Madre diabética murió por complicaciones de la misma, y padre de cáncer en el estomago.
RESUMEN de SÍNTOMAS.
Dolor de cabeza, cuando empezó con la hipertensión. Actualmente ya no, o muy ocasionalmente.
ESTADO FÍSICO.-
Tensión arterial. 130/60, frecuencia cardiaca 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, temperatura. 36.5ºC.
APARIENCIA GENERAL.-
Buena coloración, reporta sobre peso de 5 kilos, edad cronológica con la real, aunque aparenta menos edad. Colaborador. Buena postura al estar sentado.
CABEZA
Cabeza, simétrica, redonda, tamaño proporcional al resto del cuerpo, regular implantación de cabello ya que presenta algunas zonas con alopecia propias de la edad, sin presencia de parásitos, buena higiene, no graso, limpio.
Cabello con canas, delgado, regular cantidad, bien implantado, sin presencia de masas, depresiones o zonas dolorosas.
EXAMEN FÍSICO DE LA CARA.
Cara alargada, en proporción al resto del cuerpo, simétrica, facies de tranquilidad, piel integra, no presenta movimientos involuntarios, ni edema, temperatura igual al resto del cuerpo, sin masa, ni zonas dolorosas, buena consistencia y movilidad de la piel.
EXAMEN FÍSICO DE OJOS.
Se observan parpados bien integrados, con buena oclusión, bordes sin alteraciones, rima palpebral en ambos ojos.
Buena implantación de pestañas, ausencia de orzuelos.
– Aparato palpebral permeable e integro.
– Conjuntiva bulbar blanca,
– Palpebral rosa, húmedas e integras,
– Esclera: integra,
– Cornea: integra, transparente y con sensibilidad,
– Iris: color café, integro,
– Cristalino: transparente,
– Cámara Anterior con buena amplitud,
– Ambos ojos reaccionan a la luz, hay buena acomodación y convergencia.
– A la palpación no hay masas, ni dolor, blando y con tono ocular.
EXAMEN DE OÍDOS.
Pabellón Auricular.-
Bien implantado, regular tamaño (proporcional al cuerpo), blando, sin dolor a la palpación, es flexible, y temperatura igual al resto del cuerpo.