Con una estrategia semejante, focalizada en los ancianos, se obtuvo una reducción del 19% en las reconsultas (7).
- Intervenciones centradas en la mejora de la accesibilidad de la Atención Primaria:
Un hecho bien probado es que la existencia de un difícil acceso a la Atención Primaria, induce al paciente a acudir al Servicio de Urgencias.
Tras la reconversión de aquella, se observó que aquellos pacientes que pertenecían a centros no reconvertidos, acudían más al Servicio de Urgencias que los de Centros de Salud, pero no se demostraban diferencias significativas (8).
Aunque son muchos los estudios que demuestran una relación inversa entre el uso de servicios de Atención Primaria y el porcentaje de uso inadecuado de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (9, 10, 11, 12), en conjunto, parece que aumentar la accesibilidad a la Atención Primaria, incrementa la utilización de consultas ambulatorias sin que ello repercuta en una reducción permanente de las consultas no urgentes (4).
- Interposición de barreras.
La gran accesibilidad, sin límite de horario, que presenta el Servicio de Urgencias, es atractiva para determinados pacientes que no encuentran límite alguno para acudir, pero, si encontraran alguno, se podrían encauzar sus demandas, hacia lugares más adecuados (4, 13, 14, 15).
Las barreras podrían ser la propia Atención Primaria (filtro), administrativas (sectorización), financieras (copago) u otras (aumento de los tiempos de espera).
La exigencia de un filtro, un médico de Atención Primaria que actúe como gatekeeper y tenga que autorizar la visita al Servicio de Urgencias, muestra un potencial importante para reducir el uso de los Servicios de Urgencias, pero sin que este efecto se limite a los casos inadecuados (16).
Al medir el efecto del programa de reducción de gastos del MEDICAID, entre otras medidas derivando más pacientes a Atención Primaria y evitando el uso innecesario de las urgencias por casos no urgentes, se observó una reducción del 25% en el uso y un 29% del coste en los Servicios de Urgencias pero, a nivel global, el coste aumentó un 25%, correspondiendo el 55% a gastos en Atención Primaria (17).
Se estudió el efecto de la autorización previa o gatekeeping para poder solicitar asistencia médica, y se obtuvo una reducción de las visitas de adultos a los Servicios de Urgencias del 30-45% (18).
- Organización del Servicio de Urgencias.
La utilización de los sistemas de triaje, demorando la asistencia de los casos no urgentes y derivando dichos casos a otros servicios, ha demostrado su eficacia en varios estudios (19, 20). Sin embargo, esta situación es inviable en los Puntos Fijos de Atención Sanitaria extrahospitalarios, ya que todos, o prácticamente todos los pacientes, son atendidos sin pasar por un triaje como en el Hospital.
Se calculó que se podría reducir un 33% de asistencias, si se derivan al día siguiente a su médico de cabecera los pacientes que podían esperar 24 horas sin peligro vital, pero está actuación nunca se encuentra exenta de riesgos, acentuados por la escasa validez de los sistemas de clasificación (21).
Se propuso añadir más médicos generales en una consulta rápida para ver los casos no urgentes y reducir el tiempo de espera (22), con resultados positivos en algunos estudios (23, 24), pero no se ha confirmado en estudios posteriores (25) o incluso se detecta un aumento del número de casos y del tiempo de espera (26), por lo que parece que la presencia de más médicos, podrían incluso atraer más pacientes no urgentes.
Se han aplicado otro tipo de medidas que han sido efectivas, pero no pretenden evitar que acudan menos pacientes no urgentes al Servicio de Urgencias, sino sencillamente gestionar mejor la demanda. Aun así, muchas de estas medidas, no son practicables en los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios.
Algunas de ellas serían:
– Aumentar el número de médicos en urgencias (27, 28).
– Crear equipos de médicos y enfermeros responsables por igual de cada paciente asignado (29).
– Informatización de las pruebas diagnósticas o mejora tecnológica de los puntos de atención continuada (30, 31).
– Creación de una sala de observación específica de ancianos (32) o de unidades de estancia corta (33), han demostrado reducir el tiempo de espera de los pacientes o los reingresos.
- PROPUESTAS DE MEJORA.
No son pocos los analistas que sugieren que no son los usuarios los que hacen un mal uso de los Servicios de Urgencias, sino que éstos no son los adecuados para este tipo de pacientes (4, 16). Por lo tanto, cabría esperar que los servicios se adecuen a los pacientes y esto, a su vez, conllevaría cambiar todo el sistema tal y como lo conocemos hoy.
Una alternativa podría ser adaptar nuevos estamentos para la atención de los pacientes que acudan a Urgencias, pero supondría solamente ampliar la oferta (con los costes asociados), sin influir sobre los usuarios de estos servicios.
Otra opción, podría incluir formas de control sobre el acceso a los mismos, como la figura del gatekeeper, que sí han demostrado su eficacia pero, del mismo modo, supone aumentar más personal especializado sólo para dirigir o derivar a estos pacientes, situación del todo absurda, ya que ese personal, que incluye un nuevo aumenta de la oferta sanitaria y sus costes, simplemente podría aprovecharse para dar atención directa a esos pacientes.
Por lo tanto, creemos que el camino no discurre en ese sentido; sería un cambio mucho más profundo y complicado el que proponemos, pero que podría hacernos mejorar el sistema tal y como lo conocemos.
Reflexionando sobre este punto, podríamos empezar haciendo un símil y diciendo que el sistema ha inculcado al paciente algo así como que el usuario siempre tiene la razón. De esta manera, si llevamos ofreciendo a todos los usuarios una asistencia médica gratuita, de calidad, con cada vez más recursos, opciones, tratamientos, tecnología punta y, además, los hemos alentado a hacer uso de ella sin dudarlo (a través de mensajes educacionales, como por ejemplo, no se automedique, acuda usted a su