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Propuesta de protocolo de atención para crisis hipertensiva en sala de emergencia

Fisiopatología:

A través de una serie de mecanismos de autorregulación el organismo puede mantener las funciones vitales. Por lo menos durante un cierto tiempo en un rango de presión arterial media que oscila entre 50 y 180 mm Hg. Son conocidos los problemas sistémicos asociados con la hipotensión, y el escaso margen que presenta el paciente critico hipotenso. Existiendo un margen mucho mayor para valores elevados de presión arterial media. La hipertensión severa constituye un estrés significativo para las arterias y el corazón, en especial en los individuos de edad avanzada, con mayor rigidez vascular y en ocasiones con estrechamientos vasculares focales.

En condiciones normales, la elevación de la presión de perfusión se asocia con un aumento de la resistencia vascular con el fin de mantener constante el flujo. Cuando existen lesiones vasculares fijas, edema, inflamación, hemorragias o necrosis, el proceso de autorregulación se modifica. El daño arterial es el proceso fisiopatológico característico de la emergencia hipertensiva. El incremento del estrés ejercido por la presión sanguínea sobre el endotelio produce la disrupción, con la consiguiente exposición de las capas íntima y media a la acción de las plaquetas, los factores de la coagulación y la deposición de fibrina. A ello se suma el daño eritrocitario producido por el paso por las áreas vasculares anormales, generando una anemia hemolítica microangiopática. La consecuencia final del daño arterial es el deterioro de la perfusión orgánica y la pérdida de la autorregulación.

La isquemia de la retina genera hemorragias en llama, exudados o edema de la papila, disminuyendo la agudeza visual. La pérdida de la autorregulación coronaria y el marcado incremento de la tensión parietal en el ventrículo izquierdo pueden asociarse con angor o edema pulmonar. La necrosis de las arteriolas aferentes del glomérulo renal produce hemorragias corticomedulares. La necrosis fibrinoide y la endarteritis proliferativa a nivel renal se asocia con proteinuria, hematuria, cilindros hialinos en orina y elevación progresiva de la urea y creatinina plasmáticas.

Los pacientes que deterioran la autorregulación cerebral pueden presentar arteritis necrotizante, hemorragias petequiales, trombosis de pequeños vasos y edema cerebral, manifestado por cefaleas, náuseas y vómitos, alteraciones del estado de conciencia, convulsiones, déficits neurológicos transitorios y coma.

El daño vascular se asocia con la activación de varios sistemas hormonales, elevándose las concentraciones plasmáticas de renina, angiotensina II, aldosterona, norepinefrina y vasopresina, con el posterior aumento del tono arterial eferente a nivel glomerular renal, la inducción de Natriuresis e hipovolemia progresiva, todo lo cual actúa realimentando el circuito. (8)

Intervención

La intervención está dada por acciones de salud que realiza el personal de Enfermería en la recepción, evaluación y medidas de atención al paciente considerado como portador de una crisis hipertensiva y que se reflejan en la tabla Nº 1 Procederes de Enfermería en la Emergencia Hipertensiva.

Evaluación del Protocolo

Se define un proceso específico de evaluación, que pretende medir la eficacia obtenida en la implantación, precisando indicadores a utilizar. Se recomienda la evaluación y actualización, en un período posterior, para reflejar nuevos avances de la evidencia. (Tabla Nº 2 Evaluación de resultados de procedimientos.)

La evaluación debe enfocarse en los diferentes componentes de todo el proceso, desarrollo, validación, implantación, actualización y no solo de los resultados obtenidos en las personas al momento de aplicar el protocolo. (Tabla Nº 3 Evaluación de componentes.)

Flujograma

Con vistas a facilitar la comprensión y ganar en organización para lograr la aplicación y cumplimiento de las medidas de atención al paciente con crisis hipertensiva se elaboró un Algoritmo en el cual se concretan las medidas fundamentales a realizar en estos casos, así como su mejor enfoque diagnóstico. (Fig. Nº 1).

Anexos

Tabla Nº 1. Procederes de Enfermería en la Emergencia Hipertensiva

Componente 1:

Valoración Cardiorrespiratoria

Procesos:

Colocar al paciente en posición Fowler (30°).

Aporte de Oxígeno suplementario.

Oximetría de pulso continua.

Monitoreo EKG continuo.

Canalizar vena profunda

Auscultación de ruidos pulmonares.

Mantener cerca set de intubación.

Control de TA

Resultados:

Colocar el paciente en decúbito supino con la cabeza elevada a 30 grados.

Canalizar vena profunda, extraer muestra de sangre para realizar los complementarios y mantener la vena canalizada.

Mantener vías aéreas permeables. Si hay secreciones, aspirar.

Proteger al paciente contra traumatismo si hay convulsiones.

Monitorear constantemente las funciones cardiorrespiratorias.

Si hay vómitos, ladear la cabeza del enfermo, pasar sonda nasogástrica y aspirar.

Si es necesario pasar sonda vesical.

Administración de drogas, reposición de electrolitos y medir diuresis.

Tratar las convulsiones según las normas establecidas.

Componente 2:

Valoración Neurológica

Procesos:

Evaluación del nivel de conciencia.

Tipo de respiración.

Evaluación del sistema motor.

Rigidez de cuello.

Pupilas.

Mirada conjugada.

Resultados:

Determinar cambios en los niveles de conciencia.

Detectar alteraciones de la respuesta ocular.

Verificar deficiencia en la movilidad, pérdida de fuerza, aumento o ausencia de

la sensibilidad en alguna parte del cuerpo o aparición de convulsiones.

Componente 3:

Exámenes por imágenes y complementarios

Procesos:

Preparar al paciente y explicar los exámenes complementarios y procedimientos a realizar.

Conocer e informar horarios y formas de traslados.

Resultados:

Evaluar posibilidades de realización del examen principal.

Registrar los procedimientos realizados y el material utilizados en el traslado.

Trasmitir a los colegas si quedara alguno pendiente

Componente 4:

Dolor

Procesos:

Valoración del dolor y ubicación del mismo

Resultados:

Diagnóstico de la entidad que está produciendo el dolor (puede contribuir a identificar diferentes entidades, como la disección aortica y la eclampsia, en las cuales no cede.)

Anexos – Propuesta de protocolo de atención para crisis hipertensiva en sala de emergencia

Anexos – Propuesta de protocolo de atención para crisis hipertensiva en sala de emergencia

Bibliografía

  1. Organización mundial de la salud (OMS). Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles. [Online].; 2010. Available from: http:/www.who.int/nmh/publications/ned report summary es.pdf.
  2. Anuario de nacimientos y defunciones. [Online].; 2013. Available from: http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/webinec/Poblacion_y_Demografia/Nacimientos_Defunciones/Publicaciones/Anuario _Nacimientos_y_Defunciones_2013.pdf.
  3. Aguas Aguas F. Prevalencia de hipertension arterial y factoreso en poblacion adulta afroecuatoriana de la comunidad La loma, Cantón Mira, del carchi 2011. Tesis para Licenciatura. Ibarra, Julio: Universidad Técnica del Norte, Facultad: Ciencias de la Salud, Carrera Nutrición Y Salud Comunitaria; 2012.
  4. López Gerrero AA. factores predisponentes de crisis hipertensiva tipo urgencia y emergencia en pacientes mayores de 40 años atendidos en el servicio de emergencia deñ HPGL en el período enero 2009 a enero 2010. Tesis. Ambato: Universidad Técnica de Ambatos., Facultad de Ciencias de la Salud. Carrera Medicina. ; 2011.
  5. Loor Cedeño LA. Incidencia de crisis hipertensivas en el area de emergencias, hospital Chone. Febrero a julio 2008. Tesis maestría. Guayaquil: Universidad de Guayaquil, facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Graduados; 2014.
  6. Araujo M, Brenner P. Pauta para la Elaboración, Aplicación y Evaluación de Guías de Práctica Clínica Chile , editor.: Ministerio de Salud; 2005.
  7. Regidor Rodríguez D, Fernández Rojo MA, Roca Muñoz A, Rodriguez Padial L. Crisis hipertenciva en urgencia. In Jiménez AJ, editor. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Toledo: patrocinada por BAYER HEALTHCARE; 2010. p. 301-308.
  8. Nannini DD. Urgencia y emergencia hipertensiva. In Angel L, editor. Medicina Intensiva. Sexta ed. Buenos Aires: Corpus; 2008.
  9. López Gómez A, y Otros. Metodología para la Elaboración de Guías de Atención y Protocolos Social CCdS, editor. San José: BINASSS: Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social; 2007.