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Enfrentamiento del prurito secundario a enfermedades hepáticas

existen muchas drogas que pueden ser afectadas por la colestiramina (debido a la interferencia con la absorción) incluso el tirosina, digoxina y contraceptivos orales. La colestiramina generalmente es bien tolerada, con efectos colaterales como disgeusia, mala absorción, constipación, anorexia, malestar epigástrico. (26)

La Rifampicina es un agente utilizado en las infecciones por mico baterías como la tuberculosis y constituía la segunda línea de terapia para el manejo del prurito colestático. (24) Se recomienda una dosis de 300 mg/día para la mejoría del prurito por colestasis, en un meta-análisis usando cinco probabilidades cruzadas, aleatorizados y controlados mostró una fuerte evidencia de su efectividad en el tratamiento del prurito crónico. (25)

También es eficaz en el manejo de pacientes con prurito colestático por enfermedades malignas, como una opción terapéutica inicial y un tratamiento después del fracaso de otros agentes para controlar el prurito.

Una revisión de cinco ensayos clínicos controlados y aleatorizados determinó que la rifampicina era segura en el manejo del prurito colestático; sin embargo, los pacientes experimentaron efectos colaterales transitorios que desaparecieron con la interrupción de terapia, como fueron la náusea, anorexia, anemia hemolítica, fallo renal, vómitos, diarrea, cefalea, fiebre, el salpullido, y trombocitopenia. (25)

En niños, un ensayo clínico que involucró a 24 niños con prurito severo debido a colestasis crónica que no respondió adecuadamente a 2 meses de terapia con ácido ursodeoxicólico, difenhidramina o fenobarbital y cuidado local de la piel, mostró que la rifampicina era eficaz y seguro. Diez pacientes mostraron una respuesta completa y 12 pacientes mostraron una respuesta parcial a una dosis de 5 mg/kg por día. (27)

Cuando se usa la rifampicina es necesario supervisar los niveles de aminotransferasas, en suero a intervalos regulares debido al posible riesgo de hepatotoxicidad. (25,26)

Otras medicaciones para el prurito son naloxone y naltrexone. Una reciente revisión concluyó que los pacientes con prurito debido a varias causas incluso a colestasis, urticaria crónica y dermatitis atópica se pueden beneficiar del tratamiento con el antagonista del receptor µ-opioide. (28)

Un estudio a doble ciego uso naloxone a una dosis de 0.4 mg en bolo, seguido por 0.2 µg/kg/min en infusión continua, o el naltrexone oral a una dosis de 50 mg/día mostraron su eficacia en el tratamiento del pruritus por colestasis. (28)

Zellos et al. (28) reportó éxito utilizando naltrexone vía oral a una dosis de 1 a 2 mg/kg/día en cuatro pacientes pediátricos con prurito por colestasis, resistente al acido ursodeoxicólico, resinas de ácidos biliares, rifampicina e hidroxizine. No reportó ningún efecto colateral en 75% de los pacientes, mientras un paciente detuvo el uso de la medicación debido a la náusea y dolor abdominal. (29)

Un efecto colateral común a los antagonistas de los opioides, es el síndrome de discontinuación que puede minimizarse reduciendo paulatinamente la dosificación de naltrexone administrada o ingresando al paciente para la terapia intravenosa con naloxone y cambiando entonces al naltrexone después de 1-2 días. (28) Las contraindicaciones agudas del naltrexone y naloxone incluyen hepatitis aguda, e insuficiencia hepática severa. Deben evitarse antagonistas de los opioides en los pacientes droga adictos, o pacientes que usen medicamentos que contengan opioides. (28)

Las contraindicaciones al uso incluyen las hepatitis agudas, fallo hepático agudo o insuficiencia hepática severa, o de la función pulmonar.

La sertralina, es un inhibidor selectivo de la re-captación de serotonina, y constituye otra opción terapéutica para el prurito por colestasis. Su mecanismo de acción depende de la contribución de la serotonina al desarrollo del prurito en la colestasis.

La dosis óptima de sertralina identificada en un ensayo clínico, con 21 pacientes con prurito crónico debido a enfermedad hepática (incluso cirrosis biliar primaria, colestasis esclerosante primaria, hepatitis C crónica, y cirrosis post necrótica) fue de 75-100 mg/día y después de un período de seguimiento de menos de 1 año, 12 pacientes toleraron bien la dosis óptima (75-100 mg/día). En el grupo control, el prurito mejoró en pacientes que toman la sertralina, pero empeoró en pacientes que tomaron placebo (P = 0.009). (30)

Como se mencionó previamente la sertralina es bien tolerada entre pacientes que padecen el prurito colestático, con pocos efectos colaterales que incluyen náusea, vértigo, diarreas, alucinaciones visuales y fatiga. Sertralina a dosis de 75-100 mg/día (25 mg/día al comienzo, e aumentar cada 4-5 días hasta alcanzar la dosis deseada) es eficaz y bien tolerada en el tratamiento del prurito.

Otros tratamientos. La evidencia con respecto al beneficio de los antihistamínicos para el prurito colestático ha fallado incluso para las medicaciones normalmente usadas como la difenhidramina. Varios estudios han mostrado que los antihistamínicos que también tienen el efecto anti-muscarínico, aunque normalmente se prescriben para el tratamiento del prurito, puede empeorar otros síntomas comunes como sequedad de la boca y de los ojos pacientes con cirrosis biliar primaria.

La diálisis de albúmina utilizando sistemas de recirculación molecular absorbente (MARS) es una opción terapéutica por tratar el prurito resistente en la colestasis. Un análisis de pacientes con colestasis resistente tratado con MARS en tres centros concluyó que el mismo era eficaz al reducir el prurito en 75% de pacientes y era similar en los pacientes con diferentes enfermedades e independiente de diálisis o perfusión. (31)

Una pequeña revisión de sólo dos casos, mostró que la plasmaféresis es una opción terapéutica segura con rápida efectividad para aliviar el prurito en pacientes embarazadas. (31) Esta evidencia es insuficiente para recomendar el uso de la plasmaféresis en el tratamiento de pacientes con prurito por colestasis.

No hay criterios para indicar el trasplante hepático para el prurito rebelde, cuando no existe ninguna evidencia de anormalidades hepáticas o biliares.

Recientemente se ha hecho énfasis en los receptores nucleares de la homeostasis de ácidos biliares. El complejo de los receptores del farnesoid X, que al captar los ácidos biliares, regulan la transcripción de varios genes involucrados en la homeostasis de los ácidos biliares. (32,33)