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Pseudoquiste pancreático gigante, a propósito de un caso

Pseudoquiste pancreático gigante, a propósito de un caso

El Pseudoquiste pancreático, es una acumulación, que se compone de detritos celulares, sangre y liquido pancreático, rodeada de una pared no epitelizada de tejido de granulación y fibrosis. Representan aproximadamente las dos terceras partes de lesiones quísticas del páncreas, esto ocurre hasta un 10% en individuos con pancreatitis aguda y 20 a 38% de los enfermos con pancreatitis crónica, considerándose la complicación más común de esta.

Autores:

Juan Cuenca-Apolo 1, María Pardo-Cuenca 2

1 Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía General, Magister en Gerencia en Salud. Docente de la Universidad Nacional de Salud.

2 Médico General. Médico de Atención Primaria MSP Distrito 07D03 Atahualpa – Portovelo – Zaruma

Autor Responsable: Juan Cuenca-Apolo

RESUMEN

La clínica depende en parte, de la localización y del tamaño del Pseudoquiste. Las imágenes son indispensables en la evaluación de pacientes con lesiones quísticas del páncreas siendo la tomografía la modalidad de imagen preferida para la detección inicial y caracterización de los quistes pancreáticos. Las opciones de tratamiento que existen son: drenaje percutáneo, drenaje endoscópico, drenaje endoscópico transpapilar y drenaje quirúrgico.

Palabras clave: lesión quística páncreas, tomografía, diagnóstico diferencial, drenaje.

INTRODUCCIÓN

Desde 1761, se realizó la primera descripción de un Pseudoquiste, diversos han sido los métodos empleados para el tratamiento de esta entidad, el término pseudoquiste se emplea para diferenciarlo de otras formas de colecciones de fluidos evanescentes, como las colecciones agudas de fluidos que ocurren en un 50% de las pancreatitis agudas severas moderadas y que remiten espontáneamente (Beauchamp, D; Mark,B; Kenneth L, 2013). Se localizan habitualmente en las zonas adyacentes al páncreas, pero también se han reportado localizaciones inusuales en: cuello, mediastino, pelvis y escroto. (Valverde, 2008)

El pseudoquiste se desarrolla como resultado de la digestión de líquido rico en enzimas, sangre y detritus. La reacción inflamatoria estimulada induce al desarrollo de la pared, que toma de cuatro a seis semanas para que se desarrolle, madure y adelgace.

La incidencia de pseudoquistes, en episodios de pancreatitis oscila entre un 1,6 al 69% dependiendo de los métodos utilizados en su diagnóstico (Zinner, 2008). En las últimas décadas, con la utilización sistemática de la ecografía abdominal y de la tomografía computarizada en los pacientes con pancreatitis, se diagnostican estas colecciones de fluido con mayor frecuencia que antes

Representa el 13,6% de las lesiones quísticas del páncreas y se observan en el 5% al 10% de los pacientes con pancreatitis aguda y en el 20% al 40% de los pacientes con pancreatitis crónicas (Brunicardi, 2011). En nuestro país los Pseudoquistes agudos, son en su mayoría secundarios a pancreatitis aguda de origen biliar, desarrollándose con más frecuencia en la transcavidad de los epiplones o en el espacio pararrenal anterior izquierdo (Aveiga , 2010)

Definición

Los pseudoquistes pancreáticos son colecciones localizadas que contienen concentraciones elevadas de enzimas pancreáticas. Se encuentran encapsuladas por una capa de inflamación crónica y fibrosis. A diferencia de los verdaderos quistes, los pseudoquistes carecen de revestimiento epitelial. Las paredes están compuestas de tejido necrótico, tejido de granulación y tejido fibroso. Suelen ser uniloculares, lo que ayuda a distinguirlos de los quistes neoplásicos, que tienden a ser multiloculares. Alrededor del 85% de los pseudoquistes se localizan en cuerpo o en la cola del páncreas y el 15% en la cabeza (Caldaño & Cruz, 2013)

Clasificación

Se los divide de acuerdo a su historia natural en dos categorías básicas: agudo y crónico.

  • Pseudoquiste agudo: colección de fluido pancreático rico en enzimas rodeado de una pared bien definida de te­jido fibroso o de granulación no epitelizada que aparecen como consecuencia de un ataque de pancreatitis aguda o trauma pancreático y que requiere 4-6 semanas para su for­mación.
  • Pseudoquiste crónico: Colección de fluido pancreático rodeado de una pared no epitelizada de tejido fibroso o de granulación, que aparece como consecuencia de una pan­creatitis crónica y carece de antecedentes de episodios de pancreatitis aguda (Martinez Noruega & Onofrio , 2001)

Así mismo D’Egidio y Schein propusieron una clasificación basada en anormalidades del conducto pancreático en:

Tipo I o Pseudoquiste del páncreas secundario a un cuadro agudo pos necrótico. Están asociados a anatomía normal del conducto y raramente comunicación del Pseudoquiste con el conducto pancreático.

Tipo II, o Pseudoquiste del páncreas posterior a un cuadro pos necrótico de una pancreatitis aguda o crónica. El conducto pancreático está alterado, pero no estenosado y a menudo existe comunicación del Pseudoquiste con el conducto.

Tipo III definido como Pseudoquiste del páncreas retenido. Ocurre con pancreatitis crónica y está asociado a estenosis del conducto y a comunicación de éste con el pseudoquiste (Gabrielli & Paz, 2008).

Clínica

El Pseudoquiste pancreático representa una de las complicaciones de las pancreatitis, tanto aguda como crónica. La clínica depende en parte de la localización y del tamaño del Pseudoquiste. Cuando son pequeños no suelen originar clínica y son asintomáticos; su diagnóstico es debido a la realización de una prueba complementaria de imagen, en el seguimiento de una pancreatopatía o por otra causa. Cuando son mayores de 4 cm suelen originar molestias en forma de dolor epigástrico o dolor irradiado en cinturón, náuseas, vómitos y pérdida del apetito (Durón, 2013) .

En otras ocasiones se sospecha la existencia de un Pseudoquiste por la persistencia de una elevación de las amilasas en orina en el transcurso de una analítica de control de un paciente con pancreatitis aguda. Algunos pseudoquistes de gran tamaño pueden palparse en la exploración de la cavidad abdominal, o comprimir órganos vecinos (estómago, duodeno, colon, vía biliar) y originar una clínica de obstrucción de víscera hueca con vómitos, distensión abdominal o ictericia.

Los pseudoquistes localizados en la cola pueden englobar el bazo y la vena esplénica trombosándola y como consecuencia de ello producirse una hipertensión portal segmentaria con formación de varices gástricas que se pueden manifestar clínicamente en forma de hemorragia digestiva alta. Otras formas clínicas menos frecuentes son el derrame pleural de predominio izquierdo, o la ascitis quilosa. Los pseudoquistes se pueden complicar: infección, ruptura, hemorragia, pudiéndose manifestar estas complicaciones como: un cuadro febril, séptico, hipotensión, abdomen agudo o incluso shock hipovolémico (Valverde, 2008).

Diagnóstico

Ante toda sospecha clínica o analítica, se debe corroborar mediante una prueba de imagen. El algoritmo exploratorio se suele iniciar con la ecografía abdominal, que suele hacer el diagnóstico y permita conocer con exactitud el tamaño del Pseudoquiste. En pacientes obesos o con meteorismo, esta exploración suele tener limitaciones técnicas. Para poder conocer la exacta localización y su relación con órganos de vecindad, es muy útil la tomografía axial computarizada.

Otras pruebas diagnósticas como el tránsito esófago-gastroduodenal es útil para valorar las compresiones que puede originar el Pseudoquiste sobre el tracto digestivo superior. La radiología simple de abdomen puede ser de utilidad tanto para poner de manifiesto las calcificaciones propias de la pancreatitis crónica como para valorar otras calcificaciones que se pueden ver en algunos tumores quísticos del páncreas, así como para ver el desplazamiento en el luminograma aéreo que se puede apreciar en algunos casos de compresión gástrica o duodenal (Eduardo Perez & Bernal Sahagún, F, 2007).

La endoscopia alta (fibrogastroscopia) es de utilidad para valor la distención que produce el Pseudoquiste en la pared gástrica o duodenal, el cual es un requisito imprescindible para su tratamiento endoscópico. La ultrasonografía endoscópica es también útil, sobre todo para diferenciar un Pseudoquiste de otros procesos pancreáticos quísticos; su empleo facilita la punción y vaciado de los pseudoquistes pancreáticos por métodos endoscópicos. La colangiopancreático resonancia magnética es una exploración que puede ser de utilidad en el diagnóstico del Pseudoquiste y en su diferenciación con otras lesiones quísticas pancreáticas, si bien no suele diferenciarlas bien cuando se trata de lesiones de pequeño tamaño. Sus indicaciones actuales son: en el diagnóstico de las compresiones de la vía biliar por el Pseudoquiste y en el de las comunicaciones del Pseudoquiste con el conducto pancreático (Gabrielli & Paz, 2008).