Puntos críticos en la infección quirúrgica de la artroplastia de rodilla: Excelencia de los cuidados perioperatorios
Resumen
La infección articular periprotésica es una complicación importante que sigue planteando un desafío a la comunidad ortopédica. En la práctica los cirujanos ortopédicos han hecho grandes esfuerzos para desarrollar estrategias que puedan minimizar la infección en el sitio quirúrgico y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
- Gutiérrez-Ausejo 1 y D. Latasa-Abancéns 2
1 Diplomada en Enfermería. Especialidad en Enfermería quirúrgica. Complejo Hospitalario de Navarra
2 Licenciado en medicina. MIR Ortopedia y Traumatología. Complejo Hospitalario de Navarra.
La profilaxis antibiótica y el cuidado extremo en el quirófano son indispensables para evitar su presentación. Siempre se intentará evitar la infección y mantener la articulación en un estado funcional aceptable.
Palabras clave
Infecciones, infección articular periprotésica, calidad de vida
Introducción
La infección es un proceso patológico consecuencia de la penetración o adherencia de microorganismos en los tejidos, poniendo de manifiesto la reacción del organismo frente a ellos y sus toxinas. En la especialidad de Ortopedia y Traumatología la infección es una de las complicaciones más graves que se puede presentar tras una intervención que implique la colocación de un implante como es la artroplastia de rodilla. La aparición de infecciones en el sitio quirúrgico conlleva una serie de alteraciones clínicas que impiden al paciente llevar una vida normal y activa, aumentando significativamente la morbilidad, mortalidad y los costes sanitarios.
Los pacientes hospitalizados son más susceptibles a padecer una infección a causa de sus enfermedades de base. El envejecimiento de la población y la cronicidad de las enfermedades hacen que tengamos una población más frágil que requiere la aplicación de unas medidas de seguridad que garanticen unos cuidados de calidad. El riesgo se eleva cuando éstos son sometidos a técnicas invasivas y expuestos a un ambiente hospitalario cuya flora microbiana presenta mayor tasa de resistencias a antibióticos que puede complicar el tratamiento posterior de estas infecciones.
Hoy en día el ejercicio de la medicina se basa en la mejor evidencia científica disponible, sin embargo, en el campo de las infecciones periprotésicas obtener estudios con alto nivel de evidencia no resulta fácil. Con el reconocimiento de esto último, se organizó el Encuentro Internacional de Consenso sobre la Infección Periprotésica en Philadelphia 2013 [1] [2] en el que delegados de diversas disciplinas se reunieron para evaluar la evidencia disponible y consensuar las prácticas actuales para prevenir y tratar este tipo de infecciones. Este consenso no deja de ser una opinión de expertos, muy lejos del nivel de evidencia de un ensayo clínico aleatorizado, sin embargo se considera una guía fiable y de garantía a seguir por los profesionales de este ámbito sanitario, a la espera de una evidencia científica de nivel superior.
Objetivos
- Identificar los posibles puntos críticos de infección durante el periodo perioperatorio y determinar qué acciones y actividades preventivas sería necesario realizar para blindar esos puntos críticos garantizando la seguridad del paciente
- Realizar una revisión bibliográfica de la evidencia científica con respecto a este tema dado que existe una notable variación de las prácticas mundiales para la prevención y tratamiento de éstas infecciones. Se hace una mención especial al Consenso de Expertos sobre la Infección Periprotésica Philadelphia 2013, dirigida por el Prof. Dr Javad Parvizi (Insituto Rothman, Philadelphia) y el Prof. Dr. Thorsten Gehrke (Helios Endo-Klinik, Hamburgo), que se reunió para elaborar una guía que sirviera de referencia para los profesionales que tratan con este tipo de pacientes.
Material y Métodos
El presente artículo está centrado en un tema actual, la aparición de una infección, en el contexto de un paciente portador de una prótesis de rodilla que representa una realidad cada día mas frecuente. Está planteado sobre una revisión bibliográfica de la evidencia científica que a criterio de los autores resulta más relevante en el campo de estudio por lo que carece de hipótesis experimental.
Resultados
En el primer mundo la infección de los implantes ortopédicos es el tipo de infección osteoarticular más frecuente, y presenta una gran importancia dada su trascendencia económica, social, personal y laboral. Resolver cada uno de estos casos, además de ser muy difícil desde el punto de vista clínico, genera muchos costes en el sistema sanitario.
La incidencia de infección en cirugía de implantes es muy variable dependiendo de algunas características del paciente, de la técnica quirúrgica, del medio hospitalario y del implante utilizado. En el miembro inferior se infectan aproximadamente un 2% de las prótesis de rodilla.
Los factores de riesgo potenciales para el desarrollo de una infección en el sitio quirúrgico o una infección articular periprotésica son: antecedentes de cirugías previas, diabetes mellitus mal controlada (glucosa en sangre >200mg/dl o hemoglobina glicosilada > 7%), desnutrición, obesidad mórbida (índice de masa corporal > 40kg/m2), enfermedad hepática activa, insuficiencia renal crónica, tabaquismo excesivo (>1 cajetilla al día), consumo excesivo de alcohol, estancia hospitalaria frecuente o estancias prolongadas en residencias o internados en instalaciones de rehabilitación, diagnóstico de artritis postraumática, procedimientos quirúrgicos previos en la articulación afectada e inmunodeficiencia severa.[3]
Las bacterias acceden al implante bien porque se hallan previamente en esa región (antiguas infecciones o intervenciones), por contaminación local durante la propia cirugía o por vía hematógena desde focos sépticos distantes (siendo más peligrosos los cutáneos). Los gérmenes que con mayor frecuencia provocan infecciones en implantes ortopédicos con S epidermidis y S aureus. Una vez infectado el implante las bacterias persisten localmente y no son fácilmente eliminadas por los antibióticos porque:
- Son zonas poco vascularizadas
- Los biomateriales inhiben al sistema inmune
- Las bacterias de adhieren a la superficie del implante y después se multiplican formando una biopelícula adherida al implante (llamada biofilm) que supone una barrera frente a anticuerpos, fagocitos y antibióticos.
- Algunas bacterias se hacen intracelulares en los propios macrófagos y en otras muchas células tisulares.[4] [5] [6]
En la prevención de la infección intervienen factores del huésped, así como las medidas de higiénicas y profilaxis antibiótica que persiguen reducir el grado de contaminación de la herida quirúrgica. Cualquier desequilibrio entre estos factores puede favorecer la infección. Por ello para reducir la tasa de infección es necesario un esfuerzo para preparar al paciente antes de la cirugía, así como la aplicación de toda una serie de medidas durante la cirugía y en el post operatorio. (ver tablas nº1- nº2 -nº3: Descripción de las medidas profilácticas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias).
Discusión
El desarrollo de los biomateriales y su aplicación actual a las prótesis han supuesto enormes avances en la atención de los pacientes, pero quedan todavía algunos problemas por resolver. Las infecciones constituyen una de las causas más frecuentes del fracaso de los implantes y cabe esperar un claro aumento de esas infecciones como consecuencia del desarrollo demográfico, el aumento del tratamiento protésico y la mejora en los métodos de detección.
La infección protésica lleva consigo, a menudo, una reducción considerable de la calidad de vida del paciente, dolores crónicos, inmovilidad, y, por lo general, dos operaciones adicionales con pérdida de hueso, músculo y partes blandas. Sumando a esto, hay que considerar, casi siempre, una estancia hospitalaria complementaria junto con una nueva intervención, anestesia e inmovilidad exponiendo a los pacientes a gérmenes multirresistentes y teniendo así más riesgo de presentar complicaciones asociadas. Por ello hay que adoptar todas las medidas necesarias para minimizar el riesgo de infección, y reconocer y tratar con eficiencia las infecciones presentes.
Actualmente seguimos sin un algoritmo interdisciplinar uniforme a seguir por todos los profesionales. En la reunión del consenso internacional sobre infecciones articulares periprotésicas Philadelphia 2013, se realizó una puesta al día de los conocimientos actuales pero no se introdujeron conceptos nuevos y más eficientes. Por ello, parece necesaria una guía de actuación en cirugía protésica que unifique criterios y consiga disminuir la tasa de infección.
Para poder prevenir y tratar mejor las infecciones futuras y preservar la función de los implantes se requiere una colaboración interdisciplinar y es necesario que los profesionales estén sensibilizados en llevar a cabo las medidas preventivas necesarias para evitar este tipo de situaciones.
Tabla nº 1. Descripción de las medidas profilácticas preoperatorias
Control de los factores de riesgo potenciales y evitar realizar la cirugía en periodos de fase activa.
- Manejo adecuado de niveles de glucosa. En cirugía programada, control previo de hemoglobina glicosilada con el fin de mantener niveles inferiores a 7% (si los niveles son superiores se recomienda retrasar la cirugía).
- Mejorar el estado de inmunodepresión.
- Mejora de las alteraciones del estado nutricional: disminución de la obesidad, mejorar hiponutrición (hipoalbuminemia, anemia, hipoproteinemia).
- Manejo adecuado de oxigenación y temperatura del paciente.
Preparación preoperatoria de la piel: disminución de la contaminación local previa y mejora de las condiciones de la piel.[7]
- Limpieza de la piel de todo el cuerpo al menos la noche antes de la artroplastia. Después del baño los pacientes dormirán con ropa interior y en camas limpias sin aplicarse ningún producto tópico.
- No afeitar previamente. El método preferido para la eliminación del vello es recortar y no afeitar. No se puede aconsejar ni desaconsejar el uso de cremas de afeitar para la eliminación del vello. La eliminación del vello se debe realizar tan cerca del momento de la cirugía como sea posible. Se sugiere que esta eliminación se realice fuera de la sala de operaciones.
- Tratamiento previo de lesiones causadas por eczema, psoriasis. Retrasar la cirugía hasta que estas lesiones mejoren. Aprovechar cicatrices de cirugías previas en rodilla.