Disminución de la estancia preoperatoria
Tratamiento resolutivo de infecciones concomitantes y control previo de infecciones a distancia
- Eliminar focos sépticos bucales y dentales
- Detección y tratamiento de la infección de orina (no de la bacteriuria sintomática)
- Tratamiento de úlceras cutáneas
- Aunque todavía no hay recomendaciones al respecto, la detección de portadores con colonización nasal por MRSA y su erradicación con mupirocina o clorhexidina previamente a una artroplastia programada (debatido aún su nivel de evidencia)
Tabla nº 2. Descripción de las medidas profilácticas intraoperatorias
Medidas profilácticas intraoperatorias
Profilaxis antibiótica intravenosa [8] [9] [10]
- El momento óptimo para la administración de la profilaxis antibiótica es una hora previa a la incisión para obtener concentraciones adecuadas en los tejidos en el momento de la incisión. En cuanto al uso de torniquetes, es necesaria la infusión completa 10 minutos antes de aplicar la isquemia.[11]
- Elección del antimicrobiano: se debe administrar de rutina una cefalosporina de primera o segunda generación (cefazolina o cefuroxima) debido a su amplio espectro y su excelente perfil de distribución en el hueso. No se recomienda el uso rutinario de antibióticos dobles.
En alérgicos a betalactámicos utilizar clindamicina o vancomicina. La elección de antibióticos para pacientes con prótesis preexistentes (por ejemplo válvulas cardiacas) es la misma que para una artroplastia electiva de rutina.
Ésta profilaxis debe de ser la misma para las artroplastias de revisión o primarias no infectadas.
- Cefazolina 1-2 gramos (2 gramos si >86kg); cefuroxima 1,5 gramos; vancomicina 1 gramo (en obesos ajustar según peso a 15mg/kg).
- Dosis única preoperatoria (es la tendencia actual), repetir la dosis intraoperatoria (cada 2 horas) en procedimientos prolongados o con pérdidas de sangre significativas. Tras la intervención se puede mantener la profilaxis, pero no más de 24-48 horas. Se puede mantener más tiempo si hay alteración de la inmunidad o hay infección activa en otros lugares.
Disciplina quirúrgica perioperatoria cuidadosa [12]
- Mantenimiento de normas asépticas, instrumental y esterilización adecuados
- Minimizar contaminación del aire de quirófano: minimizar el tráfico y el número de personas en quirófano.
- Las puertas y ventanas deben estar siempre cerradas.
- Los estudios no han demostrado que las salas equipadas con flujo laminar disminuyan las tasas de infección, puesto que son tecnologías complejas que deben funcionar con una estricta adherencia a protocolos de mantenimiento. Se recomienda más investigación en este campo.
- Minimizar la manipulación los mangos de las lámparas de luz tanto como sea posible.
- Hasta que la evidencia muestre la ventaja de no usar la mascarilla, por la seguridad del paciente, todo el personal debe llevarla en el momento en el que se encuentre dentro de la sala de operaciones.
- Todo el personal que entre a la sala de operaciones debe llevar ropa de quirófano limpia con la cabeza cubierta con gorros desechables. Las prendas que se usan fuera del hospital no deben ser usadas durante una artroplastia.
- El cirujano y personal de quirófano deben realizar un lavado quirúrgico cuidadoso y meticuloso de las manos con un agente antiséptico durante un mínimo de dos minutos, es la acción simple más crítica para evitar la trasmisión bacteriana. No hay diferencia clara entre los distintos agentes antisépticos.[13]
Preparación del equipo y material quirúrgico
- Se recomienda doble guante y cambio frecuente de los mismos por lo menos cada 90 minutos. Los guantes deben cambiarse también después de la cementación.
- Se recomienda cambiar las cánulas de aspiración cada 90 minutos por su alta tasa de contaminación.
Preparación del campo quirúrgico: pintado de la piel con antiséptico. Ningún antiséptico es claramente superior a los demás.
- Clorhexidina: es el antiséptico de mayor efecto residual, pero es de acción lenta y no es eficaz frente a virus y esporas.
- Povidona: es un antiséptico de efecto residual intermedio y rapidez inmediata, y su espectro de acción es mayor, pero puede retrasar la cicatrización.
- Alcoholes: son de acción muy rápida, inmediata, pero tienen poco efecto residual.
Se recomienda repintar cada 30 minutos y no se recomienda usar plástico adhesivo (se acumulan gérmenes justo en los bordes de la herida). Usar campos desechables e impermeables.
- Los protocolos de listas de verificación quirúrgica para control quirúrgico son beneficiosos para la seguridad del paciente y específicamente los que se aplican a regular la administración de antibióticos profilácticos.
Técnica quirúrgica.
- Incisión lo más estética posible siguiendo los pliegues cutáneos. Mejor con bisturí frio.
- Mínima disección y manipulación de los tejidos para evitar las desvascularización. Manejar los bordes de incisión con gasas húmedas en suero.
- No está claramente demostrado que cambiar de bisturí tras incidir en la piel tenga algún efecto beneficioso.
- Suturas y ligaduras: Mejor sutura subcutánea intradérmica que con grapas (si es posible). Usar monofilamento (menor infección que multifilamento).
- Lavado de la herida y oclusión de la herida con apósitos de forma correcta.
- Duración de la operación: tiempo quirúrgico 75% más largo que los tiempos medios determinados estadísticamente por el CDC- Center for Disease Control- es uno de los factores más determinantes para la incidencia de la infección quirúrgica, directamente proporcional.
Tabla nº 3. Descripción de las medidas profilácticas postoperatorias
- El apósito no deber ser levantado hasta 48h después, salvo sospecha de complicaciones. Parece recomendable el uso de apósitos impermeables y absorbentes. Curas estériles.
- Colocación de sondas y catéteres en condiciones asépticas.
- Evitar el uso de sondaje vesical, o, si no es posible, retirarla lo más precoz posible.
- Retirada precoz de catéteres intravenosos.
- Drenajes aspirativos y cerrados. Evitarlos si es posible, puede ser vía de entrada de gérmenes. Si se colocan retirarlos en 24-48 horas como máximo.
- Drenaje precoz de hematomas.
- Desbridamiento precoz de seromas persistentes.
- Lavados postquirúrgicos con povidona yodada: buenos resultados aunque podrían alterar la cicatrización.
- Antibioterapia profiláctica en pacientes portadores de implantes:
- En toda manipulación urinaria o de tubo digestivo con infección asociada.
- En manipulaciones dentales en inmunodeprimidos y pacientes con enfermedades sistémicas debilitantes (sobre todo en los dos años siguientes a la intervención).
Referencias bibliográficas
[1] Parvizi J, Gehrke T. Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection. Philadelphia 2013.
[2] Usbeck S. Con la mira en las infecciones articulares periprotésicas. CeraNews. Ed. 1: 2014. Alemania.
[3] Aggrwal V, Tischler E. Prevención y educación. Grupo de trabajo 1. Acta Ortopédica Mexicana2013; 27(S1): Nov-Dic: S16-S25.
[4] SECOT. Manual de cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª Ed. Panamericana, Madrid, 2010.
[5] Salava JK, Springer BD, Orthopaedic infections. Orthopaedic Knowledge Update 11, 23: 287-306. AAOS 2014.
[6] Arrnold WV, Shirtliff ME, Stoodey P. Bacterial biofilms and periprosthetic infections. Instr Course Lec, 63: 385-91. AAOS 2014.
[7] Tokarski A. Preparación preoperatoria de la piel. Grupo de trabajo 2. Acta Ortopédica Mexicana 2013; 27(S1): Nov-Dic: S26- S30.
[8] Bosco JA et al. Principles of antibiotic prophylaxis in total joint arthroplasty: current concepts. J Am Acad Othop Surg 2015; 23:e27- e35.
[9] Hansen E. Antibióticos perioperatorios. Grupo de trabajo 3. Acta Ortopédica Mexicana2013; 27(S1): Nov-Dic: S31-S59.
[10] Sociedad Española de quimioterapia. Diagnóstico, tratamiento y prevención de la infección de prótesis articulares. Rev Esp Quimioterap. 2003; 16 (4): 467-78.
[11] Soriano A, Bori G, García-Ramiro S, et al. Timing of antibiotic prophylaxis for primary total knee arthoplasty performed during ischemia. Clin Infect Dis 2008; 46(7): 1009-14.
[12] Alijanipour P, Karam J. Medio ambiente quirúrgico. Grupo de trabajo 4. . Acta Ortopédica Mexicana2013; 27(S1): Nov-Dic: S60-S81.
[13] Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering whit skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 9: CD004985.