Como ya se ha comentado, las principales indicaciones para la realización de una cesárea son la pérdida del bienestar fetal, la situación podálica, la cesárea anterior y las distocias por desproporción cefalo-pélvica o por no progresión de parto.
A continuación se presenta la evidencia científica con el fin de aclarar los principales puntos clave de este tema y cómo se puede mejorar la tasa de cesáreas y lo que pueden hacer las matronas para reducir la incidencia de las mismas y favorecer una experiencia satisfactoria para las mujeres. La tabla 4 presenta la práctica clínica basada en la mejor evidencia científica disponible que ayuda a contribuir en la reducción de la tasa de cesáreas.
5.1.- Indicación de Sufrimiento fetal.
La pérdida del bienestar fetal o el registro patológico de un monitor CTG es la indicación más común para realizar una cesárea. En el Reino Unido, esta indicación supone un porcentaje de 22% del total (1).
La actuación basada en la evidencia:
- El uso monitorización fetal se ha asociado con una mayor probabilidad de realizar una cesárea. La toma de sangre fetal debe ser considerada y debe ofrecerse en el caso de tener una monitorización patológica (2).
- Estudios demuestran que la realización de la microtoma de sangre fetal reduce la tasa de cesáreas en un 44%, cuando la monitorización cardiotocográfica fetal electrónica muestran registros patológicos (1).
5.2.- Indicación por fallo de progresión.
La falta de progreso o la no progresión de parto es la segunda indicación más común para realizar una cesárea y el porcentaje general en el Reino Unido para esta indicación es 20,4%(1).
Actuación basada en la evidencia:
- Thomas y Paranjothy, en uno de los estudios más importantes realizados en el Reino Unido, concluyeron que la inducción del trabajo de parto después de 41 semanas de gestación para los embarazos sin complicaciones, reduce la tasa de cesáreas y la mortalidad perinatal.
- La oxitocina se debe administrar cuando se sospecha no progresión de parto en primigestas, antes de realizar una cesárea, si no hay contraindicación.
- Los cambios en la posición de la parturienta, las posiciones verticales y el uso de la pelota de pilates se pueden usar antes de realizar una inducción del parto. Las posiciones verticales, los cambios de posición, el uso de la silla de partos o la pelota de pilates pueden contribuir para la disminución de la tasa de cesáreas, en comparación con el uso de la cama durante el trabajo de parto.
5.3.- Indicación por cesárea anterior.
La realización de cesárea por una cesárea anterior es la tercera indicación más común para realizar una cesárea y el porcentaje general el Reino Unido para esta indicación es de 13,8% (1).
Actuación basada en la evidencia:
- El 80% de las mujeres que planean un parto vaginal después de una cesárea (PVDC) tienen un parto vaginal en lugar de una cesárea repetida.
- The National Sentinel Caesarean Section Audit, declaró que la probabilidad de parto vaginal exitoso para las mujeres que tuvieron parto por cesárea anterior fue del 33% (1).
- Dodd et al (2004) encontraron en su revisión sistemática que la práctica de ambos, el parto vaginal después de la cesárea y de la cesárea electiva, no están exentos de riesgos y se asocian a beneficios y daños. Además, el problema radica en que la evidencia disponible está en algunos casos sesgada por lo que hay que tomarla con mucha precaución (3).
5.4.- Indicación por presentación podálica.
La Presentación en podálica es la cuarta indicación más común para realizar una cesárea y el porcentaje general en Reino Unido para esta indicación es de 10,8%(1).
Actuación basada en la evidencia:
- La versión cefálica externa es un procedimiento en el que se manipula al feto externamente a través de la pared abdominal de la madre mediante presión y guiado ecográficamente, para pasar de la presentación podálica a la presentación cefálica (4). Está demostrado que la versión cefálica externa a término reduce de manera significativa los partos en presentación podálica y cesáreas, aumentando las posibilidades de parto vaginal.
- La moxibustión (un tipo de medicina china) reduce la necesidad de VCE y reduce el uso de oxitocina durante el parto.
- Por otra parte, la adopción de protocolos hospitalarios más liberales puede promover partos vaginales en podálica y reducir la tasa de cesáreas, estando listo para intervenir en caso de alguna dificultad .
Este estudio representa un gran aporte para la seguridad del paciente debido a que se han presentado las causas más comunes por las que se realiza una cesárea, así como las propuestas basadas en la evidencia para reducir el número de ellas. Al reducir el número de cesáreas, hay más mujeres que tienen un parto vaginal y menos que tienen una operación, por lo que hay un aumento en la seguridad de los procedimientos relacionados con el paciente.
6.- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
Esta revisión bibliográfica se ha llevado a cabo para analizar las razones del aumento de las cesáreas, así como las tareas que se pueden realizar para reducir su incidencia. Del mismo modo, se han valorado los factores que pueden facilitar o impedir su aplicación en la práctica.
Son cuatro las indicaciones más comunes para la realización de una cesárea: Sufrimiento fetal, no progresión de parto, cesárea anterior y presentación podálica. Éstas han sido evaluadas con el fin de conocer la norma general de los procedimientos en cada indicación (1,5).
Se ha presentado una guía con las actuaciones basadas en la evidencia científica que propone soluciones para basar la práctica clínica. Esta guía pretende ser un punto de inflexión destinado a reducir la probabilidad de la realización de cesárea. Los puntos que se incluyen esta guía son, entre otros:
- El uso de la microtoma de sangre fetal en el caso de sufrimiento fetal (1,5).
- La estimulación del parto con oxitocina en el caso de no progresión del parto (1).
- La oferta por parte de los ginecólogos y el intento del parto vaginal para el caso de cesárea anterior(1,5).
- La versión cefálica externa y el intento de parto vaginal para la presentación podálica(1).
Las matronas, defensoras de parto normal tienen la función de proporcionar apoyo continuo a sus clientes. La cultura tradicional de la sala de partos y la medicalización de la atención perinatal deben ser abandonadas.
BIBLIOGRAFÍA.
- Thomas J. and Paranjothy S. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Unit. The National Sentinel Caesarean Section Audit Report. London: RCOG Press; 2001.
- National Institute for Clinical Excellence. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Caesarean Section Clinical Guideline13. London: RCOG Press; 2004.
- Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM and Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean section. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4. Art. No.: CD004224. pub.2; 2004. 4.Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ and Sakala C. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3. Art. No.: CD003766; 2003.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: National Childbirth Trust. The Rising Caesarean Section Rate, causes and effects for public health. London: RCOG press; 2000