tratamiento de la semana anterior, se retira por completo la inmovilización además de:
- Ejercicios pendulares de Codman, sin peso y en progresión con peso de 1 a 3 Kg. Estos comprenden relajación, decoaptación y flexibilización.
- Cinesiterapia pasiva recuperando arcos deficitarios pasando de la horizontal; e iniciamos cinesiterapia activo-asistida de hombro comenzando en decúbito supino, pasando a la posición de sedestación sin pasar de la horizontal. El trabajo activo precede y acompaña la recuperación de la amplitud, pues la musculatura toma progresivamente el relevo de la limitación de amplitud para estabilizar la articulación. Evitar compensaciones de la escapulohumeral.
- Insistir en el trabajo isométrico. Par evitar atrofias musculares. Se tiene observa que no haya alteraciones de la sensibilidad.
- Se comienza a trabajar las rotaciones, decúbito supino con una abducción de hombro de 20º, la rotación externa se potencia en excéntrico suave hasta 0º en posición neutra, continuando de forma activa; la rotación interna no se potencia intensamente, se tonifica en isométrico y de forma equilibrada a los antagonistas.
- Realizamos un trabajo isométrico los depresores de la cabeza humeral. Decúbito contralateral, codo en flexión de 90º y hombro en abducción de 45º. Resistencia en parte interna del codo, isométrico manual controlado por el fisioterapeuta.
FASE III
Continuamos en progresión con el tratamiento de fisioterapia. Fase clave y fundamental de la recuperación funcional, para completar los rangos deficitarios de la glenohumeral insistiendo con el trabajo activo a mas amplitud de movimiento, conseguir buen funcionamiento del ritmo escapulo humeral y de iniciar la tonificación muscular dirigida. (15-17)
Se lleva acabo progresando en:
- Cinesiterapia activo-asistida en todos arcos de movilidad puros, pasando de la horizontal y evitando la reproducción del movimiento lesional. Para conseguir ganar los rangos deficitarios, se realiza una terapia manual de deslizamiento o movimiento intimo de la cabeza humeral hacia caudal, de forma suave y se estira analíticamente la cápsula posterior para evitar retracciones.
- Trabajo muscular activo. Debe de hacerse de forma progresiva, por el posicionamiento del paciente, la intensidad de los ejercicios y el tipo de contracciones musculares.
- Para conseguir un buen ritmo escapular se insiste en el trabajo excéntrico del hombro, pidiendo al paciente que controle el brazo a diferentes alturas (150º, 130º, 100º, 80º…).A partir de los 150º de elevación hay una solicitación de los rotadores de hombro, además de un trabajo neuromuscular. Efectuamos un despertar muscular de manera isométrica aguantando e brazo a estas diferentes alturas, además de un trabajo excéntrico de los rotadores externos. (18,19)
- La tonificación muscular dirigida intentara recuperar el equilibrio fisiológico de la musculatura para reforzar la articulación y evitar inestabilidades de las estructuras pasivas, comenzando con posiciones más estables de la articulación, para ir hacia las más inestables. (15, 17,18). Importante es el trabajo muscular de rotadores internos y externos, principalmente en abducción de 90º, progresando en el trabajo de los rotadores internos, desde isométrico, a concéntrico y acabando en excéntrico. (19)
- Trabajo muscular especifico del infraespinoso. Este te lleva a cabo colocando al paciente con elevación de 90º aproximadamente y se le pide una rotación externa activa (Posición de Patte, misma posición del test de valoración) (18)
- Se progresa en el trabajo de las rotaciones de hombro, en posición neutra, en flexión de codo y abducción de 20º-30º de hombro, insistiendo en el trabajo excéntrico de los rotadores externos en decúbito contralateral.
- Finalizando la sesión con 5 minutos de crioterapia.
FASE IV
Encauzados en la cuarta semana de tratamiento de rehabilitación; se ha obtenido una movilidad activa correcta y un inicio del fortalecimiento muscular activo. Insistiremos en lo estabilizadores intrínsecos de la articulación glenohumeral con la finalidad de equilibrar las diferentes fuerzas que produce el subescapular y el infraespinoso. La cocontración de los músculos anteriores y posteriores producirá un efecto estabilizador muy importante. (17,18)
- Una vez controlado el dolor. Se trabajan los últimos grados deficitarios, y leves compensaciones de la escapulo humeral. Se tienen en cuenta los test que continúan siendo positivos en la competencia tendinosa y en la articulación acromion clavicular, como se muestra en la TABLA 4: Resultados de la evolución de pruebas diagnosticas ortopédicas de signos clínicos.
- Comenzamos con estabilizaciones rítmicas derivadas y técnicas fisioterápicas de facilitación neuromuscular propioceptivas (FNP), con resistencias manuales; lo que nos permite el control de los ejes de movimiento a trabajar, un buen posicionamiento e intensidad de la resistencia aplicada. El contacto manual ejerce una autorregulación que garantiza la corrección postural durante el ejercicio, es la mejor forma de reeducar la sensación de la posición de la articulación y la estabilización dinámica de la misma; es un trabajo en cadena Cinética Abierta (CCA) y forma parte de la reprogramación neuromotriz.
- Se comienza a trabajar métodos de fortalecimiento muscular como las bandas elásticas que van a ofrecer un dinamismo muscular con posibilidad de resistencia creciente, en todos los arcos de movilidad de la glenohumeral.
- Se exige una rehabilitación propioceptiva mas exhaustiva, consiguiendo el objetivo de una respuesta postural y muscular adaptada, rápida y automática. La progresión de los ejercicios irán en múltiples parámetros: como posiciones más inestables, velocidad de ejecución, aumento de la resistencia, etc.
- Comenzamos con un trabajo propioceptivo en Cadena Cinética Cerrada (CCC) en superficies inestables, como pelotas de Bobath, apoyo sobre un solo brazo en pared, etc.
- Se trabajan la coordinación mediante lanzamientos de pelota, juegos de balón, etc., aumentado la velocidad de ejecución y amplitud de movimiento. Con ello intentamos mejorar la eficacia de la actividad por métodos de fortalecimiento muscular específicos y una mejor readaptación a la actividad laboral ya que el paciente el 60% de su jornada laboral trabaja por encima de la horizontal.
RESULTADOS
Según protocolo de luxación anterior de hombro de la mutua Fremap, tras tres semanas de inmovilización se inicia una rehabilitación precoz, resultando beneficioso, para disminuir e dolor, evitar malas posturas, contracturas por malas posturas y recuperar movilidad articular lo más pronto posible.