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Remifentanilo y sevoflurane versus remifentanilo y propofol

mediante índice biespectral (BIS, Covidien llc Mansfield, MA, USA) y monitorización neuromuscular mediante el TOF en el nervio tibial (TOF-Watch®-SX monitor: Organon Ireland Ltd., a division of MSD, Swords, Co., Dublín, Irlanda.)

La técnica anestésica se realizó siguiendo el protocolo habitual en nuestro centro. Para la inducción anestésica se administró remifentanilo mediante una bomba volumétrica de perfusión continua (Braun Perfusor ®Space) a 0,1 µg kg-1 min-1 , propofol a 2 mg kg-1 y una dosis única de cisatracurio a 0,15 mg kg-1. Tras 3 minutos de ventilación manual con mascarilla facial se intubó a los pacientes con un tubo endotraqueal electromiográfico NIM FLEXTM. Una vez colocado el paciente en posición quebrada de Kocher, se registra la respuesta electromiográfica para comprobar la correcta posición de los electrodos del tubo electromiográfico.

El mantenimiento anestésico se realizó con remifentanilo en perfusión continua y propofol (grupo RP) o sevoflurane (grupo RS), para mantener una TA +/- 20 % de la basal y un valor de BIS entre 40-50.

Previo a la disección nerviosa del nervio recurrente, se comprobó la recuperación de las cuatro respuestas en el TOF. En todos los pacientes con independencia del grupo coincidiendo con el inicio del cierre de la cervicotomía se administraron 0,05mg kg-1 de morfina endovenosa, seguida de 1g de paracetamol, 50 mg de dexketoprofeno, 4 mg de ondansetron en bolo ev. y 1,25 mg de droperidol ev.

Al finalizar la cirugía se paró la perfusión de remifentanilo y el vaporizador de sevofluorane o la perfusión de propofol. En ningún caso fue necesaria la reversión del bloqueo neuromuscular con anticolinesterásicos. Una vez extubados se les realizó un cuestionario de orientación temporoespacial y posteriormente se procedió al traslado a la unidad de críticos postquirúrgicos donde permanecieron 6 horas según protocolo del centro.

Las variables recogidas en el análisis fueron:

1) valores hemodinámicos: TAS, TAD, TAM y frecuencia cardíaca (FC) basal, postintubación, postincisión de piel, postextubación y a la llegada a la UCPQ;

2) consumo de remifentanilo, propofol y sevoflurane;

3) tiempo de extubación;

4) tiempo de respuesta a la prueba de orientación temporoespacial.

El tiempo de extubación se definió como el tiempo transcurrido desde el cese de las bombas de perfusión continua y/o vaporizador hasta la extubación del paciente. La calidad del despertar se contempló como la capacidad de responder a un cuestionario simple y el tiempo transcurrido desde la extubación hasta la respuesta al cuestionario (nombre, fecha y ubicación).

Otros datos registrados fueron: edad, peso, talla, ASA, tipo de intervención quirúrgica, valores de BIS en los distintos momentos del procedimiento en los que se objetivan las variables hemodinámicas y duración de la cirugía.

El análisis estadístico se realizó con la T de Student y test X2 para las cualitativas. La significación estadística se definió con una p< 0,05. Los valores se expresaron como media ± DS.

RESULTADOS

Se incluyeron 50 pacientes que se dividieron en 2 grupos de 25. No se excluyó ningún paciente del estudio. Las características demográficas, ASA y tiempo quirúrgico fueron comparables en ambos grupos. La edad media fue 57,81 ± 12,1 años, siendo un 94% de los pacientes mujeres (16 ASA I, 28 ASA II y 6 ASA III). El tipo de intervenciones realizadas fueron 38 tiroidectomías totales, 12 hemitiroidectomías.

El consumo de remifentanilo en el grupo RS y RP fue de 0,11 ± 0,03 y 0,10 ± 0,02 µg kg-1 min-1 respectivamente, sin hallarse diferencias significativas (p=0,48). El tiempo de extubación fue de 375 ± 97.09 segundos en el grupo RS y 492.85 ± 299.70 seg. en el grupo RP, con una p=0,11. Tampoco se observaron diferencias en el comportamiento hemodinámico entre los grupos objeto de estudio. El consumo medio de propofol fue de 6.14 ± 1.24 mgkg-1 h-1 y la concentración de sevoflurane espirada de 1.38 ± 0.32 . No se objetivó ninguna lesión del nervio laríngeo recurrente.

DISCUSIÓN

La prevención de la lesión del nervio recurrente mediante la neuromonitorización debería realizarse en toda cirugía tiroidea y paratiroidea. La “International Standards Guideline Statement” para cirugía endocrina de tiroides publicada en enero de 2011 recomienda la monitorización ya que se ha demostrado una menor incidencia de complicaciones que con la visualización directa del nervio, técnica de referencia hasta entonces. Este proceso no interfiere en la cirugía y no prolonga el tiempo de preparación del paciente.

En este análisis se evidenció que una única dosis de relajante muscular no despolarizante (RMND) no interfiere en la respuesta nerviosa a la estimulación del nervio ni en el inicio de la cirugía. Todos los pacientes habían recuperado las cuatro respuestas en el train of four (TOF) en el momento de la disección nerviosa y en ningún caso hizo falta revertir el bloqueo neuromuscular. La combinación de una dosis única de relajante muscular no despolarizante (RMND) con remifentanilo y con propofol o sevoflurane proporciona un plano anestésico correcto sin alargar el tiempo de extubación y confiere un despertar adecuado para esta cirugía.

Referencias bibliográficas

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  2. Sitges-Serra A, Fontané J, Dueñas JP, Duque CS, Lorente L, Trillo L, Sancho JJ. Prospective study on loss of signal on the first side during neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in total thyroidectomy. Br J Surg. 2013 Apr;100(5):662-6
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