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Retinopatía diabética su tratamiento un reto en la actualidad. Revisión bibliográfica

además de otros buscadores, con todo lo relacionado con la actualidad en el tratamiento sobre la retinopatía diabética, la cual fue validada mediante el Índice Kappa (K). Se revisaron estudios estadísticos y clínicos de los cuales sus resultados fueron seleccionados, uno a uno para copilar y a la vez contar con los últimos adelantos en lo que se respecta al tratamiento de dicha patología.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS). No hubo restricciones de idioma o de fecha en las búsquedas de ensayos. Se hicieron búsquedas en las bases de datos electrónicas por última vez el 20 de agosto de 2012.

La estrategia de búsqueda se diseñó para hacerla amplia e inclusiva, e incluyó términos para la retinopatía diabética, el edema macular y la degeneración de la mácula. La búsqueda electrónica identificó un total de 1 733 citas.

El coordinador de búsqueda de ensayos exploró los resultados de las búsquedas y extrajo referencias irrelevantes al alcance de la revisión. Se revisaron un total de 56 citas las cuales se evaluaron para su inclusión en la revisión. Se obtuvieron seis documentos completos, de los cuales cuatro estudios reunían los requisitos para su inclusión pero dos de los estudios potencialmente relevantes fueron excluidos debido a un seguimiento de menos de seis meses

DESARROLLO

Las teorías actuales apuntan a una relación directa entre hiperglicemia y la aparición de retinopatía. Las líneas de investigación en el tratamiento de la retinopatía, orientan sus objetivos al empleo de fármacos capaces de reducir o evitar la acción de elevados niveles de glucosa sobre distintos procesos metabólicos que son el origen de las alteraciones en los vasos de la retina. Existen diferentes hipótesis que relacionan la enfermedad con la hiperglicemia, entre las que cabe indicar:

  • Aumento de la glicación, trastornos en la actividad Protein kinasa C.
  • Aumento en la formación de factores de crecimiento.
  • Aumento de la actividad de la aldosa reductasa.

Aumento de la glicación: Es la vía que ha despertado un mayor interés. La glicosilación o glicación de proteínas da lugar a productos de glicosilación avanzada (AGEs), compuestos que pueden originar enlaces anormales entre moléculas, ocasionando efectos directos sobre proteínas y efectos mediatos a través de receptores específicos. A través de estos mecanismos los productos de glicosilación avanzada (AGEs) participan en la génesis de las complicaciones diabéticas: retinopatía, nefropatía y neuropatía. El principal agente inhibidor de la formación de productos de glicosilación avanzada (AGEs) es la aminoguanidina, compuesto que ha demostrado ser capaz de retrasar la evolución de las lesiones microvasculares de la retina en animales diabéticos. Actualmente se encuentra en período de realización un estudio clínico en el que colaboran EEUU y la Unión Europea con la participación de un elevado número de pacientes. En esta misma línea se están investigando otros inhibidores de AGE como: Incadronate, Pimagedine o ALT-711.

Aumento en la actividad de la Protein kinasa C (PKC): Esta vía es de especial importancia en la retinopatía y nefropatía. La proteín quinasa C (PKC) se encuentra activada con la hiperglicemia dando lugar a complicaciones vasculares en la retina. Los inhibidores de la proteín quinasa C (PKC) son, potencialmente, una terapia adecuada para el tratamiento de la retinopatía diabética. Entre los diferentes inhibidores de la proteín quinasa C (PKC) que se encuentran en estudio se pueden indicar: el compuesto natural Rottlerin, los Indolocarbazoles inhibidores de PKC α, β yg, así como el bisindolilmaleilmides, que es menos potente que los indolocarbazoles. El LY333531, inhibidor selectivo de la proteín quinasa C (PKC) β se encuentra en fase III de ensayos clínicos. Este fármaco ha resultado eficaz en animales de experimentación sin mostrar toxicidad a dosis terapéuticas.

Aumento de la formación de factores de crecimiento: Dentro de los numerosos factores de crecimiento implicados en la vascularización de la retina, el VEGF (vascular endothelial growth factor) es probablemente el factor que en mayor medida contribuye a la patogénesis de la retinopatía diabética, al ser el principal responsable de la proliferación vascular (angiogénesis). Para algunos investigadores la inhibición de los factores responsables de la angiogénesis en vítreo y retina, como el VEGF (vascular endothelial growth factor), es una de las alternativas más prometedoras en este campo. Uno de los fármacos que se encuentra en estudio es el octreocide, análogo de la somastatina (inhibidor de factores de crecimiento), que ha mostrado buenos resultados en estudios «in vitro» al disminuir la proliferación del epitelio pigmentado de la retina. De igual forma, se ha comprobado que la administración de este fármaco tras el tratamiento con láser da lugar a una reducción de la hemorragia en el vítreo, conservando la agudeza visual.

Aumento en la actividad de la aldosa reductasa: El aumento de este enzima da lugar a un aumento en las concentraciones de sorbitol y fructosa, pudiendo originar daño en la estructura de las células. Esta vía es de especial importancia en la neuropatía, sin embargo también esta relaciona con la aparición de retinopatía diabética. Aunque desde el punto de vista teórico los inhibidores de aldosa reductasa como Bimoclomol o ARI-509, podrían constituir una alternativa en el tratamiento de la retinopatía diabética, los efectos obtenidos tras su utilización han dado lugar a controversia. Las elevadas concentraciones de productos metabólicos originados tras la inhibición del enzima resultan tóxicas y pueden agravar la enfermedad.

Por otro lado, puede ocurrir que tras la administración oral de alguno de estos compuestos no se obtengan niveles terapéuticos del principio activo en el lugar de acción. En estos casos es necesario recurrir a una vía de administración invasiva. Muchos de los fármacos empleados en estos tratamientos tienen como inconveniente el presentar una corta semivida biológica, lo que hace necesario la repetición de las dosis. Por esta razón, se están desarrollando nuevas formulaciones a partir de sistemas de liberación controlada de fármacos que consigan concentraciones terapéuticas del principio activo en el lugar de acción durante el máximo tiempo posible. Dentro de estos sistemas se encuentran en investigación: micropartículas y nanopartículas, liposomas, microbombas osmóticas e implantes.

Micro y nanopartículas: Estos sistemas se elaboran a partir de polímeros biodegradables, siendo los polímeros y copolímeros de los ácidos lácticos y glicólico los más utilizados (PLA, PGA, PLAGA). Presentan un tamaño adecuado para poder ser administrados a través de una aguja sin necesitar un punto de sutura tras ser inyectados. Se están desarrollando micro y nanoesferas de budesonida, un corticosteroide capaz de inhibir la formación de VEGF (vascular endothelial growth factor), para administración subconjuntival.

Liposomas: El mayor