del estudio.
– El hecho de mayor importancia es que el 30 % de todas las mujeres del estudio fueron sometidas a examen mediante tacto vaginal a la hora del diagnóstico de la rotura prematura de membranas (RPM), exponiendo a dichas mujeres a un elevado factor de riesgo de infección.
Respecto a la satisfacción percibida por las mujeres en este estudio, en los grupos sometidos a manejo expectante, el 41,3% y el 42% de las mujeres refirieron estar contentas por no tener que tomar medicación para iniciar el parto. Contrariamente, en los grupos sometidos a inducción, el 19,2% y el 15,8% de las mujeres estaban disgustadas por el hecho de haber tenido que tomar fármacos para iniciar el parto.
Un posterior análisis del estudio TERMPROM proporcionó mayor información sobre el riesgo de infección neonatal debida a rotura prematura de membranas (RPM). Este análisis determinó que el valor más predictivo para el desarrollo de corioamnionitis era el número de tactos vaginales realizados a la mujer. De las mujeres que tuvieron 3 ó menor número de tactos vaginales, el 2% de ellas manifestaron corioamnionitis clínica, mientras que la incidencia de corioamnionitis se incrementó un 20% en las mujeres que tuvieron más de 8 tactos vaginales durante el parto. (OR, 5.07; 95% CI, 2.51-10.25; P < 0.001).
Las mujeres del grupo de inducción con oxitocina tuvieron el menor porcentaje de infección y el menor número de tactos vaginales. Posteriormente se especuló sobre los resultados del estudio TERMPROM argumentando que quizá éstos hubieran sido diferentes si los investigadores hubiesen limitado el número de tactos vaginales.
Otros factores asociados a tener en cuenta en la infección materna son la duración del parto (OR, 4.12; 95% CI, 2.46-6.90), la presencia de meconio (OR, 2.28; 95% CI, 1.67-3.12), la duración del periodo de latencia (OR, 1.77; 95% CI, 1.27-2.47) y la colonización rectal o vaginal por el estreptococo del grupo B (OR, 1.71; 95% CI, 1.23-2.38).
En el año 2006, la Cochrane publicó una revisión sobre las opciones de manejo para gestantes a término con rotura prematura de membranas (RPM) que incluía 12 estudios y 6814 mujeres. Los descubrimientos del estudio TERMPROM dominaron sobre los otros por la magnitud del mismo. (11)
Este meta-análisis de la Cochrane encontró que las mujeres sometidas a inducción inmediata tenían un porcentaje menor de corioamnionitis (RR, 0.74; 95% CI, 0.56-0.97) y endometritis (RR, 0.30; 95% CI, 0.12-0.74) comparadas con las sometidas a manejo expectante. No se encontró diferencia en el porcentaje de cesáreas (RR, 0.94; 95% CI, 0.82-1.08) ni en el de infección neonatal (RR, 0.83; 95% CI, 0.61-1.12) entre los grupos sometidos a manejo expectante y los sometidos a inducción.
Los críticos de esta revisión concluyeron que las diferencias en los resultados entre inducción y manejo expectante no eran sustanciales, y que las mujeres deberían ser informadas acerca de los riesgos y beneficios de cada opción para tomar una decisión adecuada. (11)
MANEJO DE LA RPM A TÉRMINO
La elección de mantener una conducta expectante o realizar una inducción del parto en gestantes con rotura prematura de membranas (RPM) a término es una decisión importante. Sin embargo, debemos tener en cuenta que hay otros factores que influyen en el riesgo de infección, incluyendo el número de tactos vaginales, existencia de monitorización fetal interna, duración de la ruptura de membranas y duración del parto, presencia de meconio, y cultivo positivo para el estreptococo del grupo B. Determinar la mayor influencia de una variable es difícil porque algunos factores de riesgo, tales como el tiempo de latencia aumentado entre la rotura prematura de membranas (RPM) y el parto y un mayor número de tactos vaginales, suelen ir unidos.
Numerosos estudios han identificado que el número de tactos vaginales es un factor de riesgo para la infección perinatal. El tiempo que transcurre entre el primer tacto vaginal y el parto es también muy significativo. Estos estudios desaconsejan el uso del tacto vaginal para realizar un diagnóstico inicial de rotura prematura de membranas (RPM) a no ser que esté anticipado el parto en un periodo breve de tiempo. Para hacer una determinación del estado del cuello uterino aconsejan utilizar un espéculo estéril.
El tiempo es un factor importante en la rotura prematura de membranas (RPM). Aunque no está claro si la duración del periodo de latencia, la duración total del parto, o el tiempo transcurrido desde la rotura prematura de membranas (RPM) hasta el nacimiento del bebé es lo más significativo.
Estudios sobre factores de riesgo de corioamnionitis muestran que el riesgo de infección aumenta gradualmente conforme pasa el tiempo desde la rotura de membranas. A pesar de carecer de una evidencia adecuada, es una creencia persistente que el riesgo para la madre y para el bebé aumenta notablemente si han pasado 24 h desde la ruptura de membranas. Esta creencia ha dirigido las decisiones sobre el manejo de la rotura prematura de membranas (RPM) hacia conseguir el nacimiento del bebé dentro de las 24 h posteriores a la rotura de la bolsa amniótica.
En los estudios realizados por Kappy K. et al. se discutía sobre este tipo de manejo agresivo para la rotura prematura de membranas (RPM), afirmando que inducir de manera temprana no sólo no disminuía el riesgo de infección sino que, además, estaba asociado con una tasa mayor de cesáreas. (11)
La colonización materna por el estreptococo del grupo B es un factor a tener en cuenta en las mujeres con rotura prematura de membranas (RPM). La presencia del mismo es un factor de riesgo para infección materna y neonatal. La presencia de este germen más la rotura prematura de membranas (RPM) unidas pueden tener un efecto sinérgico.
La relación entre las tasas de infección que siguen a la rotura prematura de membranas (RPM) y la colonización materna por el estreptococo del grupo B fue analizada en el análisis secundario del estudio TERMPROM. Este análisis mostró que en las mujeres con estreptococo positivo y rotura prematura de membranas (RPM) sometidas a inducción inmediata del parto el porcentaje de infección neonatal era más bajo que en las mujeres sometidas a manejo expectante.
Hay que tener en cuenta que la profilaxis que se utilizaba para el estreptococo en la época del estudio TERMPROM era significativamente diferente a la que se utiliza hoy en día. Además, la mayoría de las mujeres que tuvieron un cultivo positivo para el estreptococo no recibieron profilaxis antibiótica durante el parto. Está demostrado que la quimioprofilaxis antibiótica durante el parto en mujeres con estreptococo positivo disminuye la incidencia de infección neonatal por lo que los resultados de este