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Septicemia y endocarditis post hemodiálisis. Caso clínico

Sistema Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido en base izquierda y crepitantes en base derecha. Ligera polipnea. Frecuencia respiratoria (FR): 22 respiraciones por minuto

Sistema cardiovascular: Ruidos cardiacos audibles y rítmicos, no soplos.

Tensión arterial (TA): 140/90 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 110 latidos por minuto

Abdomen: doloroso de forma generalizada, más intenso en hipocondrio derecho donde se palpa hepatomegalia dolorosa de ± 3 cm. Ruidos hidroaéreos (RHA) presentes y normales.

Sistema nervioso central (SNC): Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no déficit motor.

Se toma muestra para cultivo de la punta del catéter así como hemocultivo y se ordenan nuevos complementarios.

ID: Septicemia secundaria al catéter permanente de hemodiálisis.

Insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a Intoxicación por mercurio Agudizada?

Inmunosupresión.

Bronconeumonía bacteriana.

Tratamiento para sala:

  • Paciente Crítico
  • Dieta de renal crónico según tolerabilidad de la vía oral. No agua de coco, no jugos de frutas.
  • Signos vitales cada 6 horas
  • Hidratación: suero salino fisiológico – SSF 1 litro cada 12 horas
  • Ceftazidima 1 gramo vía intravenosa (iv) cada 12 horas
  • Vancomicina 1 gramo vía intravenosa (iv) cada 48 horas (por recomendación de Nefrología).
  • Ranitidina 50mg vía intravenosa (iv) cada 12 horas.
  • Panadol 500mg vía oral si fiebre.
  • MV, BCO, ácido fólico 1 tableta diaria vía oral
  • Pasar sonda vesical.
  • Repetir laboratorios: Hemograma complete, eritrosedimentación (VSG), función hepática y renal e ionograma, tiempo de sangramiento y de coagulación.
  • Se realiza hemocultivo y cultivo de la punta del catéter.
  • Se ordena radiografía (Rx) de tórax, ecografía (US) abdominal
  • Se indican además: Antígeno de superficie para la hepatitis B, anticuerpo antihepatitis C, VIH, Test de Malaria.

31/1/2014

Mantiene sintomatología anteriormente descrita

Examen físico: Sin cambios

Exámenes complementarios:

Hemograma:

  • Hemoglobina (hb): 14,4g/dL
  • Leucocitos: 44,0 x 103/μL
  • Polimorfonucleares: 90%
  • Linfocitos: 10%
  • VSG: 8mm/h
  • Plaquetas: 54,000 x 103/L (150 – 400 x 103/L)
  • BUN: 157mg/dL                     (7 – 18mg/dL)
  • Creatinina: 3,5mg/dL (0,4 – 1,4mg/dL)
  • Na: 135mmol/L (135 – 148mmol/L)
  • K: 4,67mmol/L (3,5 – 5,3mmol/L)
  • Cl: 96,7mmol/L (98 – 107mmol/L)
  • TGO: 66UI/L (5 – 34UI/L)
  • TGP: 27UI/IL (4 – 36UI/L)
  • GGT: 25U/L (9 – 54U/L)
  • Fosfatasa Alcalina: 180UI/L (23 – 123UI/L)
  • Bilirrubina total: 16,4mg/dL (0,2 – 1,2mg/dL)
  • Bilirrubina directa: 8,6mg/dL (0,0 – 0,5mg/dL)
  • Bilirrubina indirecta: 7,8mg/dL (0,1 1,0mg/dL)
  • Proteínas totales: 5,1g/dL (6,2 – 8,5mg/dL)
  • Albúmina: 2,4g/dL (3,5 – 5,3g/dL)
  • Globulinas: 2,8g/dL

Orina: Pigmentos biliares +++

  • Bacteria 4+
  • Proteínas 1+
  • Epitelio 2 +
  • Densidad 1030

Radiografía de Tórax: Discreta cardiomegalia, no otras alteraciones.

Es visto por la guardia el sábado 1/2/2014 y el domingo 2/2/2014 donde se mantiene sin cambios evolutivos y continúan con igual tratamiento.

El día 1/2/2014 es valorado por la nefróloga quien mantiene igual terapéutica recomendada por ella.

3/2/2014

Se mantiene con discreta dificultad respiratoria, niega vómitos, orina por sonda vesical permeable, colúrica y ± 600ml

Examen físico sin cambios evolutivos.

Se recibe:

Tiempo de sangramiento: 5 minutos 30 segundos (prolongado [1 – 3 minutos])

Tiempo de coagulación: 1 minutos 30 segundos (5 – 10 minutos).

VIH (test rápido): negativo

Se mantiene igual tratamiento médico y se decide transfundir con 2 unidades de plaquetas, por la prolongación del tiempo de sangramiento debido a la trombocitopenia secundaria a la sepsis.

4/2/2014

Continúa crítico, aunque en ocasiones el paciente rehúsa que la enfermera le cumpla tratamiento. No fiebre, comienza con tos y expectoración amarillenta. Mantiene dificultad respiratoria a pesar del oxigeno además del dolor abdominal difuso. Comienza con diarrea sin especificar características.

Examen físico (datos positivos):

Íctero verdínico.

Crepitantes bibasales. Discreta polipnea. Frecuencia respiratoria (FR): 24 respiraciones por minuto.

Ruidos cardíacos taquicárdicos. Aparece un roce pericárdico inexistente.

Frecuencia cardiaca (FC): 120 latidos por minuto. Tensión arterial (TA): 130/85 mmHg

Hepatomegalia dolorosa de ± 4 a 5cm

Consciente, orientado, no déficit motor.

Tratamiento:

  • Mantiene su dieta de renal crónico
  • Hidratación 1 litro Ringer lactato para 24 horas
  • Furosemida 40mg cada 12 horas.
  • Ceftazidima y Vancomicina en las mismas dosis que al inicio del tratamiento.
  • Se asocia Metronidazol vía oral 500mg cada 8 horas.
  • Suspendemos Ranitidina por nefrotoxicidad
  • Asociamos Alusil al tratamiento 30mL cada 8 horas.
  • Se comienza con Vitamina K 10mg vía intramuscular cada día de forma profiláctica debido al grado de daño