hepático secundario a la sepsis, pues no contamos con la posibilidad de realizar tiempo de protrombina (TP).
- Lactulosa 15mL vía oral cada 8 horas.
- Decidimos transfundir 1 unidad de plasma fresco y 2 unidades de plaquetas.
El nuevo hallazgo al examen físico nos hace pensar en una Pericarditis secundaria a la sepsis generalizada que tiene el enfermo lo que ensombrece su pronóstico.
Se decide indicar Ecocardiograma y evaluar con UCI.
Se valora por UCI y no se traslada.
Pendiente del resultado del hemocultivo y el cultivo de la punta del catéter.
5/2/2014
Se mantiene sin muchos cambios evolutivos desde el punto de vista clínico y se continúa con igual tratamiento médico.
Esputo BAAR (bacilo ácido-alcohol resistente) negativo.
6/2/2014
Mantiene disnea, afebril. Orina colúrica por sonda vesical permeable con ± 1000mL. Continúa con diarrea con flema pero sin sangre en número de 4 al día.
Examen físico (datos positivos).
Íctero verdínico.
Ruidos cardiacos taquicárdicos. Roce pericárdico presente.
Hepatomegalia.
Resto sin cambios.
Exámenes complementarios:
Hemograma:
- Hemoglobina (hb):: 10,7g/dL
- Leucocitos: 51,8 x 103/μL
- Polimorfonucleares: 79%
- Linfocitos: 21%
- Plaquetas: 290,000 x 103/L
- BUN: 104mg/dL
- Creatinina: 2,6mg/dL
- Na: 137,5mmol/L
- K: 5,95mmol/L
- Cl: 108,2mmol/L
- TGO: 64UI/L
- TGP: 32U/IL
- GGT: 63U/L
- Alcal: 202UI/L
- Bilirrubina total: 13,0mg/dL
- Bilirrubina directa: 6,7mg/dL
- Bilirrubina indirecta: 6,3mg/dL
- Proteínas totales: 6,3g/dL
- Albúmina: 2,6g/dL
- Globulinas: 3,7g/dL
- LDH: 232U/L (80 – 285U/L)
- Amilasa: 11U/L (0 – 105U/L)
- Acido úrico: 6,6mg/dL (2,5 – 7,7mg/dL)
Hemocultivo: Stafilococcus aureus. Sensible a: Sulfaprim, Eritromicina y Clindamicina.
Cultivo de la punta del catéter: Stafilococcus aureus. Sensible a: Clindamicina, Eritromicina, Sulfaprim y Meticillin.
La presencia de un stafilococcus aureus (SA) en los cultivos sensible a meticillin nos hace pensar en que no existe resistencia al mismo, por tanto se recomienda el uso de las penicilinas, se discute en colectivo y decidimos comenzar con Augmentin (Amoxicilina + Acido clavulánico) a 1,2g IV c/8horas independientemente del daño renal existente y previa valoración con Nefrología.
Suspendemos Ceftazidima por la posibilidad de una Colitis Pseudomembranosa secundaria al uso de las cefalosporinas y continuamos con Metronidazol vía oral. Se trata de aislar al paciente, pero es imposible.
Comparativamente vemos que algunos parámetros se mantienen estables, otros han mejorado y otros están normales.
7/2/2014
Mantiene dificultad respiratoria, dolor abdominal generalizado y en los miembros. Continua con diarrea en número de 4 a 6 al día, amarillas sin sangre y con mal olor. Orinas colúricas por sonda vesical ± 650mL.
Examen físico (datos positivos).
Íctero verdínico
Roce pericárdico. Taquicardia. Frecuencia cardiaca (FC): 105 latidos por minuto. Tensión arterial (TA): 140/90 mmHg.
Hepatomegalia dolorosa.
Mantenemos igual tratamiento.
Se insiste en aislar al enfermo debido a la sepsis por Stafilococcus aureus.
Los días 8 y 9/2/2104 se mantiene estable y es valorado por la guardia manteniendo igual tratamiento.
10/2/2014
Mantiene sintomatología descrita anteriormente aunque la dificultad respiratoria se ha incrementado. Mantiene diarreas y fiebre.
Examen físico:
Ictero verdínico.
Mucosas pálidas y húmedas.
Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares con crepitantes bibasales. Frecuencia respiratoria (FR): 28 respiraciones por minuto
Ruidos cardiacos taquicárdicos, roce pericárdico. Frecuencia cardiaca (FC): 110 latidos por minuto. Tensión arterial (TA): 130/90 mmHg.
Hepatomegalia dolorosa.
Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. No déficit motor.
Exámenes Complementarios:
Hemograma:
- Hemoglobina (hb): 7,5g/dL
- Leucocitos: 38,8 x 103/μL
- Polimorfonucleares: 80
- Linfocitos: 20
- Lámina Periférica: Hipocromía 2 +, Poiquilocitosis +, Microcitosis +, Células diana 2 +, Burr Cells 2 +.
- Plaquetas 306 x 103/μL
- BUN: 178mg/dL
- Creatinina: 4,2mg/dL
- Na: 139,3mmol/L
- K: 6,52mmol/L
- Cl: 111,4mmol/L
- TGO: 96UI/L
- TGP: 62U/IL
- GGT: 59U/L
- Bilirrubina directa: 1,7mg/dL
- Proteínas totales: 7,3g/dL
- Albúmina: 1,6g/dL
- Globulinas: 5,7g/dL
ECOCARDIOGRAMA: Grandes vegetaciones en válvula tricúspide, con jets de regurgitación de moderado a severo. Asociado a estenosis de moderada a severa de la misma válvula.
Derrame pericárdico.
Fracción de eyección: 75%
Como podemos ver el paciente comienza con anemia severa secundaria a la sepsis generalizada de que él mismo es portador.
Tratamiento indicado en sala: