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Septicemia y endocarditis post hemodiálisis. Caso clínico

  • Signos vitales cada 4 horas.
  • Dieta de renal crónico
  • Hidratación con glucofisiológico 2L para 24 horas.
  • Augmentin 1,2 gramos cada 8 horas
  • Flagyl (Metronidazol) 500mg cada 8 horas
  • Furosemida 40mg cada 12 horas
  • Vitamina K 10mg vía intramuscular (im) diaria
  • Alusil 30ml 3 veces al dia.
  • MV, BCO y Acido fólico 1 tableta diaria
  • Tiamina 100 mg cada día
  • Kayexalate 15 gramos cada 12 horas
  • Compresas frías si fiebre las veces que sean necesarias.
  • Medidas generales al paciente grave.
  • Repetir laboratorio.

Es valorado por la guardia de UCI trasladándose a dicha unidad.

Gasometría 1:

  • pH: 7,18
  • pCO2: 30,5 mmHg
  • pO2: 73 mmHg
  • BS: – 17
  • Bicarbonato: 11,6mmol/L
  • sO2: 91mmHg
  • Lactato: 0,72mmol/L

Tiene una acidosis metabólica por lo que es necesario administrar Bicarbonato de sodio, primero en bolo la mitad de la dosis calculada y posteriormente el resto en 24 horas.

En horas de la noche se valora porque el paciente comienza con cuadro de taquicardia – bradicardia por lo que en ocasiones es necesario el uso de atropina en bolo IV y se decide intubar al paciente y sedarlo. FiO2 85%.

Gasometría 2:

  • pH: 7,26
  • pCO2: 33,4 mmHg
  • pO2: 261 mmHg (Intubado)
  • BS: – 12
  • Bicarbonato: 15,2mmol/L
  • sO2: 100mmHg
  • Lactato: 0,67mmol/L

Hay discreta mejoría en la gasometría y se continúa con Bicarbonato de sodio.

11/2/2014

Se mantiene intubado y sedado en UCI con hidratación parenteral, alimentándose por sonda nasogástrica.

Examen físico (datos positivos)

Mucosas pálidas.

Íctero menos intensa.

Crepitantes en bases pulmonares.

Ruidos cardiacos rítmicos, no taquicárdicos, no roce, no soplo.

Tensión arterial (TA): 114/102 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 80 latidos por minuto

Hepatomegalia.

Sistema nervioso central (SNC): sedado y relajado.

Gasometría:

  • pH: 7,33
  • pCO2: 40,5 mmHg
  • pO2: 183 mmHg (Intubado)
  • BS: – 4
  • Bicarbonato: 21,5mmol/L
  • SO2: 100mmHg
  • Lactato: 0,74mmol/L

Exámenes complementarios:

  • BUN: 167mg/dL
  • Creatinina: 2,6mg/dL
  • Na: 148,4mmol/L
  • K: 4,88mmol/L
  • Cl: 115,8mmol/L
  • TGO: 53UI/L
  • TGP: 44U/IL
  • GGT: 56U/L
  • Alcal: 197UI/L
  • Bilirrubina directa: 1,2mg/dL
  • Proteínas totales: 7,1g/dL
  • Albúmina: 2,4g/dL
  • Globulinas: 4,7g/dL

Se mantiene con igual tratamiento, solo se adecua la hidratación a 40mL cada hora con suero salino fisiológico – SSF 0,9% y se asocial nuevamente Vancomicina cada 48 horas debido al daño ranal existente y por la presencia de la Endocarditis. Se asocial a su vez Albúmina humana 1 gramo diario.

Se valora por Nefrología quien considera en esos momentos el paciente no es tributario de tratamiento depurador extrarrenal y se suspende el kayexalate pues el potasio se encuentra en valores normales.

12/2/2014

Se mantiene intubado y sedado aunque abre los ojos intermitentemente. Hidratado por abordaje venoso profundo y se comienza a alimentar por sonda nasogástrica.

Examen físico:

Mucosas pálidas.

Íctero menos evidente.

Crepitantes en base izquierda y escasos en base derecha. No sibilantes.

Frecuencia respiratoria (FR): 17 respiraciones por minuto

RC rítmicos, no soplos, no roce. Frecuencia cardiaca (FC): 88 latidos por minuto. Tensión arterial (TA): 135/97 mmHg

Exámenes complementarios:

Hemograma:

  • Hemoglobina (hb): 8,3g/dL
  • Leucocitos: 26,400 x 103/μL
  • Polimorfonucleares: 89
  • Linfocitos: 10
  • Basófilos: 01
  • Plaquetas: 440 000/mm3.

Decidimos mantener igual tratamiento y transfundir 1 ud de glóbulos. Comenzar con alimentación por sonda nasogástrica: 200mL cada 2 horas.

13/2/2014

Continúa intubado en UCI. Hidratado por abordaje venoso profundo y se alimenta por sonda nasogástrica. Abre los ojos espontáneamente y obedece órdenes.

Examen físico.

Mucosas pálidas y húmedas.

Íctero verdínico pero menos intenso que en días anteriores.

Ligero edema maleolar.

Discretos crepitantes bibasales. No sibilantes.

Frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto. Sat O2: 98%

Ruidos cardiacos rítmicos, soplo sistólico III/VI en foco tricuspídeo con poca irradiación al resto de los focos en todo el borde inferior esternal izquierdo. No thrill. Tensión arterial (TA): 128/85 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 90 latidos por minuto

Abdomen blando, discreto hepatomegalia ya no dolorosa. Ruidos hidroaéreos (RHA) normales.

Consciente, con tendencia al sueño, no déficit motor.

Se mantiene con igual tratamiento médico y vigilancia intensiva.

Exámenes complementarios:

Hemograma:

  • Hemoglobina (hb): 8,0g/dL