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Septicemia y endocarditis post hemodiálisis. Caso clínico

Páncreas normal.

Hígado: Hepatomegalia de color amarillo.

Vesícula: normal.

Riñones: muy pálidos, alargados, son cicatrices en la superficie externa.

Vejiga: congestiva.

Glándulas suprarrenales: severa congestión.

  • Sistema hematopoyético:

Bazo blando y congestivo, aumentado de tamaño.

Linfadenopatías en cavidad torácica.

  • Sistema reproductivo: Normal

 

Causa de Muerte:

Tromboembolismo Pulmonar Séptico.

Endocarditis Tricuspídea Severa Aguda.

Otros diagnósticos:

Severa bronconeumonía con múltiples abscesos.

Pleuritis purulenta severa.

Esteatosis hepática.

Edema difuso en ambos riñones.

Figura 1. Vegetación valvular secundaria a Endocarditis infecciosa

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Endocarditis valvular. Vegetación

Comentario

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis (HD) presentan una elevada morbimortalidad cuyas causas principales son, en primer lugar, la patología cardiovascular seguida de la patología infecciosa.

Los problemas infecciosos derivados del acceso vascular para hemodiálisis (HD) son especialmente prevalentes, sobre todo cuando dicho acceso se realiza mediante un catéter venoso central (CVC). Los estudios DOPPS y MAR coinciden en la importancia del catéter venoso central (CVC) como uno de los principales factores predictores de mortalidad antes de un año y de forma significativamente mayor en pacientes con catéteres venosos centrales (CVC) permanente o prótesis que en portadores de una fístula arteriovenosa (FAVI). El uso de catéteres venosos centrales (CVC) para hemodiálisis (HD) es muy variable según los registros, del 71 al 53%, aunque todos coinciden en que el uso de catéteres venosos centrales (CVC) permanentes es cada vez más frecuente.

Una variedad de mecanismos ha sido propuesta, con la finalidad de determinar la fuente de microorganismos que colonizan los catéteres venosos centrales (CVC) y llevan a la infección. Algunos estudios han enfocado principalmente: la piel del paciente alrededor del local de la inserción, seguida de la colonización de la inserción del catéter, colonización del catéter por vía hematógena proveniente de otro local y/o contaminación del líquido de infusión.

Otras posibilidades son ocurrencia de contaminación del catéter en el momento de su inserción, como resultado de falla de técnica séptica, y contaminación por iatrogenia, durante subsecuentes manipulaciones del catéter. Esta última categoría de contaminación del catéter puede ocurrir a través de las manos y/o del tracto respiratorio de profesionales de la salud.

Además de eso, pacientes en diálisis son conocidos por sufrir de mecanismos de defesa debilitados, atribuidos en su mayor parte a la elevada tasa de enfermedades concomitantes de los mismos por Diabetes Mellitus y enfermedades malignas, además de mala nutrición, particularmente asociada a la uremia y al tratamiento de hemodiálisis; lo que hace que la bacteriemia en pacientes en hemodiálisis (HD) progrese rápidamente, siendo la cura más lenta si la comparamos con los pacientes no urémicos.

Ese hecho a su vez puede estar relacionado a las alteraciones inmunológicas que acometen a los pacientes con insuficiencia renal crónica como: deficiencia en la inmunidad celular debido a la deficiencia de aminoácidos, vitaminas B, C, D, E y zinc; aumento de la actividad supresora celular, anorexia debido a la retención de productos nitrogenados y anemia significativa secundaria a deficiencia de eritropoyetina. Las pérdidas accidentales de hierro durante las hemodiálisis (HD), la disminución de sobrevivencia de eritrocitos en la uremia y, también, el aumento del riesgo de procesos infecciosos son factores pronósticos de mortalidad.

Las complicaciones metastásicas ocurren en larga proporción en los pacientes renales crónicos con bacteriemia relacionada al catéter venoso central. Esas complicaciones incluyen: endocarditis, osteomielitis, artritis séptica, embolia pulmonar séptica y absceso epidural espinal.

El incremento del empleo de catéteres venosos centrales (CVC) ha producido un aumento de casos de endocarditis bacteriana (EB) (hasta un 9% de incidencia), siendo ésta una de las complicaciones más severas y con peor pronóstico, con una mortalidad del 25 – 45% durante la hospitalización y 46 – 75% al año. El principal factor de riesgo para desarrollar una endocarditis bacteriana (EB) es la bacteriemia, cuyo riesgo relativo es 7,6 para los portadores de catéter venoso central (CVC) frente a 1,3 en los portadores de FAVI. La principal causa de bacteriemia y endocarditis en estos pacientes es la infección por Staphylococcus aureus (SA), con un incremento en la aparición de Staphylococcus aureus (SA) meticilín-resistente (SAMR) que alcanza el 25% en algunas series. Las opciones de tratamiento para el Staphylococcus aureus (SA) y particularmente para el SAMR son limitadas, siendo la vancomicina el tratamiento estándar.

Los predictores de mortalidad más potentes identificados en una endocarditis bacteriana (EB) son la sepsis descontrolada y la insuficiencia cardíaca avanzada. Estos predictores son propios de pacientes hospitalizados con un grado de enfermedad muy avanzado, con mayor virulencia de los microorganismos causantes y la presencia de daño valvular extenso. El desafío del clínico en la actualidad es la sospecha (principal base diagnóstica) y detección precoz para aplicar un tratamiento eficaz.

Sin embargo en nuestro paciente pensamos desde su inicio no era un insuficiente renal crónico sino más bien un insuficiente renal agudo en el curso de una intoxicación por mercurio debido a su profesión por lo que soportó estar 6 meses sin tratamiento renal depurador y en el que primó la presencia de una septicemia, apareciendo después la toma cardiovascular, haciéndose el diagnóstico de endocarditis bacteriana (EB) (aislamiento de microorganismos típicos en 1 hemocultivo y el cultivo de la punta del catéter independientes y evidente afectación endocárdica mediante Ecocardiograma convencional).

En la endocarditis bacteriana (EB) en pacientes en hemodiálisis (HD), el principal agente aislado es el Staphylococcus aureus (SA), llegando a estar en el 40 – 80% de los casos según las series (la presencia de Staphylococcus aureus meticilín-resistente (SAMR) es cada vez más prevalente) y constituye, junto con el incremento del uso de catéteres venosos centrales (CVC), los principales factores de riesgo de endocarditis bacteriana (EB) derechas complicadas (absceso y embolismo séptico).

Nuestro enfermo tenía una endocarditis bacteriana (EB) secundaria a