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Septicemia y endocarditis post hemodiálisis. Caso clínico

Staphylococcus aureus (SA) sensible al meticillin, sin embargo en nuestro centro no disponíamos del mismo por lo que se discute en colectivo y decidimos cubrir con Augmentin a dosis de 1,2g cada 8 horas teniendo en cuenta el daño renal y hepático coexistente, este ultimo por la septicemia de que el mismo era portador. No obstante decidimos asociar a su vez Vancomicina cada 48 horas calculado en dependencia de la función renal de dicho enfermo.

La vancomicina es un antibiótico glicopéptido que se une a la pared bacteriana y actúa inhibiendo la síntesis de peptidoglicanos, imprescindibles para la síntesis de la pared celular y por ello es utilizada en el tratamiento de infecciones por grampositivos, incluyendo Staphylococcus aureus (SA) y Staphylococcus aureus meticilín-resistente (SAMR). En este espectro, la utilización de vancomicina en infecciones de pacientes en hemodiálisis (HD) es muy frecuente. En el caso de pacientes con ERC incluidos en programas de hemodiálisis (HD), la práctica clínica indica la utilización de vancomicina asociada con aminoglucósidos como primera elección, asegurando el cumplimiento del tratamiento, ya que su dosificación permite que sea administrado en las unidades de hemodiálisis (HD).

Existe un gran debate en la actualidad sobre el sellado de los catéteres venosos centrales (CVC) para prevenir este tipo de complicaciones. Hay diferentes pautas de tratamiento antibiótico en el sellado; sin embargo ninguna ha sido concluyente.

A pesar de los buenos resultados con la vancomicina logrados en los últimos años, han surgido cuestiones pendientes sobre los resultados con este antibiótico, como la menor eficacia respecto a los betalactámicos, descenso de sensibilidades, respuesta pobre en presencia de inóculos elevados, actividad bactericida lenta, baja eficacia en la fase estacionaria, baja eficacia en biofilms (importante en pacientes con catéteres venosos centrales (CVC)), problemas de tolerancia, toxicidad y pobre difusión en los tejidos. Si añadimos a esto la controversia sobre el papel preventivo del sellado de catéteres, parece necesario contar con un espectro más amplio de posibilidades para tratar casos de bacteriemia, sobre todo en el perfil de pacientes con catéteres venosos centrales (CVC), y con infecciones por Staphylococcus aureus (SA) o por Staphylococcus aureus meticilín-resistente (SAMR) complicadas.

En la actualidad se discute sobre el uso de la daptomicina; otro un glicopéptido con rápida actividad bactericida frente a numerosos patógenos grampositivos resistentes; en presencia de iones calcio se une a la membrana citoplasmática de los grampositivos, la despolariza y ejerce una acción bactericida rápida. Fue aprobada por la FDA en 2003 para el tratamiento de infecciones complicadas en piel y en 2006 para el tratamiento de endocarditis bacteriana (EB) por Staphylococcus aureus (SA); sin embargo un inconveniente del tratamiento con estos nuevos antibióticos es su elevado coste.

En un estudio publicado por el Staphylococcus aureus Endocarditis and Bacteremia Study Group se evaluó la daptomicina frente la terapia estándar para el tratamiento de bacteriemias y endocarditis por Staphylococcus aureus (SA). Se observaron un 44,2% de curaciones en el grupo tratado con daptomicina frente a un 41,7% con la terapia estándar, conclusiones similares se encuentran en el estudio CORE, dejando una nueva opción terapéutica a evaluar por las nuevas guías.

Entre las propiedades que hacen interesante el empleo de la daptomicina en este tipo de infecciones y de pacientes se encuentran su excelente actividad in vitro contra las bacterias grampositivas como Staphylococcus aureus meticilín-resistente (SAMR) y enterococos resistentes a vancomicina, no producir lisis celular, una importante actividad sobre biofilms (fundamental en pacientes con catéter venoso central (CVC) permanente), una gran actividad bactericida tanto en fase estacionaria como en la fase de crecimiento, una fácil administración y dosificación en hemodiálisis (HD) y una importante distribución en infecciones de piel y de tejidos blandos.

La gravedad del pronóstico de los pacientes con una endocarditis bacteriana (EB) complicada hace importante cualquier medida que prevenga o minimice dicha afectación. Existe una publicación de trabajo que hace hincapié en el posible efecto antiestafilocócico del ácido acetilsalicílico, el cual actuaría sobre la expresión de genes implicados en el daño endotelial producido por el Staphylococcus aureus (SA). El estudio se realizó sobre 872 pacientes y demostró que la infección del catéter asociada con Staphylococcus aureus (SA) es significativamente menos frecuente en pacientes tratados con ácido acetilsalicílico que en los no tratados.

Bibliografía:

Matajira T, Felez I, Azuara M, Alvarez Lipe R, Inigo P. Endocarditis bacteriana por SAMR en paciente portador de catéter venoso central para hemodiálisis: uso de daptomicina. NefroPlus 2010;3(2):41-5. Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&idarticulo=10547&idlangart=ES.

Baddour H,Wilson W, Bayer A, Fowler V, Bolger Jr, Levison M, et al. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, stroke, and cardiovascular surgery and anesthesia, American Heart association: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005;111;e394-e434.

Bradbury BD, Fissell RB, Albert JM, Anthony MS, Critchlow CW, Pisoni RL, et al. Predictors of early mortality among incident US hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:89-99.

Caravaca F. Enfermedad cardiovascular en el paciente en diálisis. Revisiones SEN. Academia de Nefrología 2007;3:5-31.

Danese MD, Griffiths RI, Dylan M, Yu HT, Dubois R, Nissenson AR. Mortality differences among organisms causing septicemia in hemodialysis patients. Hemodial Int 10(1): 56-62, 2006.

De Lorenzo A, Bernis C, Diego G y Sánchez Tomero JA. Endocarditis en hemodiálisis y pronóstico. NEFROLOGÍA. Volumen 26. Número 6. 2006.

Fowler V, Boucher H, Corey R,