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Shock séptico secundario a colecistitis gangrenosa. A propósito de un caso

Shock séptico secundario a colecistitis gangrenosa. A propósito de un caso

Se pretende aplicar un Proceso Enfermero a un paciente identificando las necesidades alteradas de la persona, corrigiendo, manteniendo y rehabilitando la salud, por medio de la aplicación de procedimientos, conocimientos y el registro sistemático de la evolución.

Cristina Martín Pallás: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.

Leticia Villuendas Bazán: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Royo Villanova.

PALABRAS CLAVE: shock séptico, procesos de Enfermería, colecistitis.

RESUMEN

Es importante tanto evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente, como emplear técnicas para favorecer la mejora después de la cirugía y establecer un plan de cuidados estandarizado para los pacientes en ventilación mecánica invasiva y su destete.

HISTORIA CLÍNICA

Motivo de ingreso: Mujer de 68 años que ingresa para control postoperatorio (Colecistectomía)

Antecedentes personales: Obesidad mórbida. Hipertensión arterial (HTA). Dislipemia. DMID. SAOS, FA paroxística. Síndrome depresivo. Apendicectomizada. Fisura anal. Tumor hipofisario productor de cortisol. Incontinencia urinaria.

Alergias: Anisakis

En tratamiento con: Sintrom®, Lobivon®, amiodarona, omeprazol, Secalio ®, fluoxetina, insulina, ramipril, Detrusitol Neo ® y CPAP nocturna.

Enfermedad actual: Acude a urgencias hace tres días por llevar 4 días con dolor epigástrico. Se realizan analítica de sangre y pruebas complementarias no significativas, ingresa en medicina interna a estudio dada la repercusión clínica, además de que la ecografía es compatible con colecistitis aguda. Se inicia tratamiento con Ertapenem. Estabilidad clínica. Tres días más tarde, de forma brusca presenta hipotensión, obnubilación y empeoramiento respiratorio y renal (creatinina 3 mg/dL). Se decide cirugía urgente que se realiza vía laparoscópica encontrando colecistitis gangrenosa perforada. Se realiza colecistectomía. Sin incidencias quirúrgicas, pero situación de shock durante la intervención que precisa de drogas vasoactivas, por lo que ingresa en UCI.

Situación actual: ingreso en UCI por la demanda de drogas vasoactivas.

Exploración de ingreso: Intubación orotraqueal (IOT). Anisocoria derecha (por herpes). SatO2: 93% con una FiO2 de 1. TA: 90/30 mmHg. FC: 95 lmp. AP hipoventilación difusa. Abdomen postquirúrgico. Drenajes tipo Jackson Pratt hemáticos en escasa cantidad. Correcta perfusión periférica.

Pruebas complementarias:

  • Analítica:
    • Gasometría venosa
      • PCO2: 48 mmHg
      • pH: 7’08
      • Bicarbonato: 14 mmol/L
    • Hemograma
      • Leucocitos: 19200 10E-9/L
      • Hemoglobina: 10’6 g/dl
      • Hematocrito: 30’5%
      • Plaquetas: 210000 10E-9/L
    • Coagulación:
      • Actividad Protrombina: 49 %
      • TTPA: 35 segundos.
      • Fibrinógeno: 623 mg/dl
    • Bioquímica:
      • Glucosa: 192 mg/dl
      • Urea: 76 mg/dl
      • Creatinina: 3 mg/dl
      • Na: 133 mEq/L
      • K: 5 mEq/L
      • Láctico: 2’2
    • Rx tórax: Sin alteraciones de interés
    • ECG: Ritmo sinusal a 92 lpm BRIHH

Diagnóstico principal: Sepsis grave / Shock secundario a colecistitis gangrenosa.

En tratamiento con:

  • Ventilación mecánica BIPAP + NO (0’6L)
  • Perfusión continua IV:
    • Suero fisiológico 0’9% 500 ml + 30 mEq ClK
    • Cloruro mórfico
    • Propofol 2%
    • Dopamina
    • Noradrenalina
    • Amiodarona 600 mg
    • Bicarbonato 1M
    • Midazolam
    • Insulina rápida
    • Besilato de cisatracurio
  • Medicación:
    • Omeprazol 40 mg IV /24 horas
    • EOLOS: 2-3 insuflaciones de Ventolín y Atrovent por TOT/6 horas
    • Insulina regular SC según protocolo
    • Furosemida 20 mg IV/8 horas (ajustar según balance)
    • Sumial 2mg IV (muy lento)
    • Urbasón 40 mg IV/8 horas
    • Vit K 1 amp IV/8 horas
    • Amiodarona 1 amp IV/3 horas
    • Digoxina 1 amp IV/24 horas
    • Clexane 80 mg SC/24 horas
  • Antibioterapia:
    • Piperacilina / tazobactam 4/0’5g IV/6h
  • Dieta:
    • NPT:
      • Nutriflex lipid plus (según evolución):
        • 1500 ml/24 horas
        • 1200 ml/24 horas: en combinación con NE
        • 1000 ml/24 horas: en combinación con NE
      • S4 1800 ml/24 horas
    • NE:
      • Oxepa 20 ml/h

VALORACIÓN: según Virginia Henderson

Parte de los datos obtenidos son aportados por los miembros de la familia dada la situación de la paciente.

  1. Respiración:
    • Registro de signos vitales: frecuencia cardiaca (FC): 95 latidos por minuto (lpm). Tensión arterial (TA): 90/30 mmHg
    • Modo ventilatorio: BIPAP
    • Pins: 30
    • Pabs: 25
    • FR: 14 rpm
    • FiO2: 100%
    • VM: 11’4
    • VT: 690
    • PEEP/TRIGER: 5/2
    • PPico: 23
    • SatO2: 92%
    • AP: hipoventilación difusa
    • PVC: 13
  2. Alimentación: Peso: 132 Kg. Talla: 154 cm. Alérgica al Anisakis. Portadora de sonda nasogástrica (SNG) Salem por donde es alimentada mediante NE, además de ser combinada con NPT. No presenta ningún trastorno alimenticio. Tener en cuenta que padece DMID. Realizar balances hídricos de control.
  3. Eliminación: Portadora de SV Foley CH 14 y dos drenajes JP en la zona abdominal. Se realizan balances hídricos de control. De normal sufre incontinencia urinaria.
  4. Moverse y mantener posturas adecuadas: en la UCI mantiene cambios posturales realizados por el personal sanitario, en su casa, realiza una vida sedentaria y requiere ayuda para trasladarse de un lado a otro. Resultado de la Escala de Barthel (ver figura 1) realizada al ingreso en urgencias: 55: Grado de dependencia moderado.
  5. Sueño y descanso: padece SAOS por lo que necesita ventilación mecánica invasiva CPAP para poder dormir de normal en su hogar. En la UCI se mantiene sedada y con BIPAP.
  6. Vestirse y desvestirse: en casa necesita ayuda para ponerse chaquetas, jerseys, atarse los zapatos…
  7. Mantener la temperatura corporal: Hipertérmica. Necesita medios físicos.
  8. Estado de la piel: aseo diario en la UCI, realizando cuidados de la piel (hidratación con ácidos grasos, mepentol-leche), colocación de taloneras, cuidados boca (oraldine), nariz y ojos. Presenta edematizadas las extremidades superiores (EESS). Riesgo muy alto de úlceras por presión (UPP), puntuación en la Escala de Norton: 9 (ver figura 2)
  9. Seguridad: Es alérgica al Anisakis. A medicamentos u otras sustancias por el momento no se conoce alergia alguna. Se colocan barandillas laterales en la cama por precaución además del colchón antiescaras y almohadas para preservar la posición anatómica. Nivel de sedación según Escala de Ramsay: 5: dormida, responde perezosamente a estímulos luminosos o auditivos, responde a estímulos importantes (Aspiración traqueal) (ver figura 3)
  10. Comunicación: A parte de estar sedada, presenta dos barreras físicas: la intubación orotraqueal (IOT) y la sonda nasogástrica (SNG). Su estado civil es casada, vive en la compañía de su esposo en casa propia. Le visitan sus dos hijos casi todos los días.
  11. Creencias y valores: Su creencia religiosa se conoce por la información del marido, dice que es creyente (católica) pero que no la ejerce activamente debido a su estado físico.
  12. Realización personal/Autoestima: Es ama de casa desde hace más de 30 años y presente un cuadro depresivo a causa de su enfermedad. Resultado del Índice de Katz realizado en urgencias: F: independiente en todas, salvo lavado, vestido, uso del inodoro y otra más (ver figura 4).
  13. Actividades recreativas/ocio: Nos cuentan los hijos que no hace nada por salir a la calle, solo ve la televisión y de vez en cuando lee alguna revista. Lleva una vida sedentaria.
  14. Aprendizaje: nivel educativo medio-bajo. Ayudada por su marido en el tratamiento de la diabetes.
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